结直肠疾病-讲义

结、直肠及肛管疾病吉林大学第一医院肛肠外科刘铜军教授博士生导师结、直肠与肛管解剖解剖生理概要1．结肠成人结肠全长平均约150cm，分盲肠、升结肠、横解肠、降结肠、乙状结肠和直肠。盲肠直径7.5cm（最宽）；乙状结肠2.5cm（最窄）。升结肠和降结肠为腹膜间位器官；盲肠、横解肠和乙状解肠为腹膜内位器官。解剖生理概要2．直肠长度约12---15cm，分为上段直肠（前和两侧有腹膜覆盖）和下段直肠（完全位于腹膜外）。（1）直肠瓣（2）肛柱（3）肛瓣（4）肛窦（5）肛乳头（6）齿状线齿状线意义：齿状线以上——粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；血液供应由直肠上、下动脉提供；通过直肠上静脉回流至门静脉；淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结。齿状线以下——皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏感；肛管动脉供血；通过肛管静脉回流至腔静脉；淋巴引流主要入腹股沟和髂外淋巴结。解剖生理概要（7）直肠系膜直肠中下段后方和两侧包裹着直肠的形成半圈1.5—2.0cm厚的结缔组织。（8）肛垫直肠、肛管结合处，该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织和纤维肌性组织（Treitz肌）。（9）括约肌间沟位于肛门内括约肌和肛门外括约肌皮下部的交界处。解剖生理概要3．肛管长约1.5----2.0cm，上至齿状线，下至肛门缘。4．直肠肛管肌肛管外括约肌组成的三肌环（三肌袢学说）———（1）上环，附着于耻股联合。（2）中环，附着于尾骨。（3）下环，肛门前皮下组织相连。肛提肌——耻股直肠肌、耻股尾骨肌、髂骨尾骨肌。肛管直肠环——肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和耻股直肠肌共同组成。解剖生理概要5．肛管周围间隙肛提肌以上间隙：（1）骨盆直肠间隙（2）直肠后间隙肛提肌以下间隙：（1）坐骨肛管间隙（2）肛门周围间隙6.结肠的血管、淋巴和神经7．直肠肛管的血管、淋巴和神经结、直肠与肛管的生理功能1.消化吸收功能：通过细菌的发酵。2.吸收作用：以右结肠为主。3.储存、分泌和排泄作用。4.控制排便功能。直肠肛管检查方法一．体位：1.左侧卧位2.胸膝位3.截石位4.蹲位5.弯腰前俯位二．肛门视诊三．直肠指诊70%直肠癌可通过此法诊断----直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。直肠指检注意事项：1.全面视诊2.肛管括约肌的松紧度3.触诊4.分辨正常解剖结构如前列腺和子宫颈5.双合诊6.观察指套直肠肛管检查方法四．肛门镜检查：记录方法----时钟定位记录。五．乙状解肠镜检查六．纤维结肠镜检查七．影像学检查1.X线检查2.腔内超声检查3.CT检查4.MRI溃疡性结肠炎的外科治疗是发生在结肠、直肠粘膜层的一种弥漫性的炎症性病变，以直肠和乙状结肠最常见。临床多为脓血便。1.外科治疗的适应症：(1)穿孔(2)大出血(3)难以忍受的外科症状(4)癌变(5)中毒性巨结肠2.手术方式：(1)全结肠、直肠切除及回肠造口术(2)结肠切除、回直肠吻合术(3)结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术（囊袋或贮袋有J形、S形、W形）肠息肉及肠息肉病肠息肉(Polyps)及肠息肉病(Polyposis)——一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变。病理上可分：1.腺瘤性息肉2.炎性息肉3.错构瘤性息肉，如幼年性息肉及色素沉着息肉综合征4.其他：化生性息肉。多发性腺瘤数目多于100颗称之为腺瘤病。一.肠息肉1.在肠道的任何部位，多发或单发。2.大肠息肉约半数无症状，当有并发症时，表现为——（1）肠道刺激症状（2）便血（3）肠梗阻及肠套叠。3.外科治疗：电烧、局部切除、部分切除和广泛切除。二．肠息肉病肠道息肉数目多于100颗者称为肠息肉病，应与一般息肉相区别。1.色素沉着息肉综合征（黑斑息肉病）（Peutz—JeghersSyndrome）（1）青少年多见（2）常有家族史（3）可癌变（4）口唇、手足有黑斑（5）病变范围广，无法手术根治，当有并发症时，可作肠部分切除。二．肠息肉病2.家族性腺瘤性息肉病（FamilialadenomatouspolyposisFAP）（1）染色体遗传疾病（2）婴幼儿期无息肉（3）青年时期发病，不治疗终将癌变。（4）遍布直结肠，极少累及小肠（5）可作根治性手术二．肠息肉病3肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤（GardnerSyndrome）（1）和遗传有关（2）30-40岁发病（3）有癌变倾向（4）治疗原则同FIP直肠息肉直肠息肉（RectalPolyp）泛指自直肠粘膜突向肠腔的隆起病变。分肿瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤）和非肿瘤性息肉（增生性息肉、炎性息肉和幼年性息肉），单发多见。直肠息肉临床表现1.间歇性小量出血2.合并感染时，可出现粘液脓液脓血便。诊断1.病史和体检2.肠镜治疗1.电灼切除2.经肛门切除3.肛门镜下纤维手术切除4.开腹手术5.其他，治疗原发病结肠癌（ColonCancer）1.病因：（1）饮食（2）遗传（3）良性疾病癌变如结肠腺瘤、溃疡性结肠炎等。2.病理与分型：(1)隆起型--向肠腔内生长，好发于右半结肠。(2)浸润型--沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄，多发左半结肠。(3)溃疡型---向肠壁深层浸润。（4）胶样型---肿瘤组织有大量粘液，呈胶状。3.组织学分类：(1)腺癌，最常见。A管状和乳头状腺癌，占75%-85%。B粘液腺和印戒细胞癌，占10%-20%。C未分化癌，易复发和转移，预后最差。（2）腺鳞癌，多见于直肠下段和肛管。结肠癌的组织学Broders分级I级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化，低度恶性。II级：25%-—75%的细胞分化良好，属中分化，中度恶性。III级：分化良好的细胞不到25%，低分化，高度恶性。IV级：为未分化癌。结肠癌4临床病理分期（1）Dukes分期：A期---癌仅限于肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴转移。B期---穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，无淋巴转移。C期---穿透肠壁，有淋巴转移，仅限于肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期；转移至息膜和息膜根部淋巴结者为C2期。D期---已有远处转移或腹腔转移，或广泛浸及邻近脏器无法切除者。（2）中国分期（1985年）：基本同Dukes分期，不同处Dukes分A1、A2和A3。DukesC1和C2期合并为C期。（3）TNM——T----原发肿瘤；N----区域淋巴结；M----远处转移结肠癌5.临床表现右半结肠癌：（1）腹痛，有腹疼者占70%-80%。（2）贫血，50%-60%的病人血红蛋白低于100g/L。（3）腹部肿块。应将肿物与腹主动脉和粪便硬结区别开来。左半结肠癌：（1）便血、粘液血便，出现者70%以上。（2）腹疼，出现率60%。（3）腹部肿物，40%者可触及。结肠癌6诊断：（1）高危人群：A---I级亲属有结直肠癌史者B---有癌症史或肠道腺瘤或息肉史C---大便隐血试验阳性者D---以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。（2）X线、结肠镜、B型超声和CT或MIR检查。（3）血清CEA检测，60%的结肠癌患者高于正常。结肠癌7.治疗：以手术为主的综合治疗手术方法：（1）右半结肠切除术（2）横结肠切除术（3）左半结肠切除术（4）乙状结肠切除术（5）一期切除造口术（急性肠梗阻者）化疗和放疗：术前、术中和术后。预后：经根治术后，DukesA、B及C期的5年生存率为约分别可达80%、65%及30%；DukesA期可达90%以上；DukesD期不足5%。直肠癌直肠癌1.占消化道癌的第二位2.中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病特点：(1)直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1(2)低位直肠癌占65%--75%，多数指检可触及(3)青年人(小于30岁)直肠癌比例高，约10%～15%。3.直肠癌根治切除术后总5年生存率在60%左右；早期直肠癌术后的5年生存率为80%--90%。4.吻合器的使用可明显提高保留肛门手术(高达90%以上)直肠癌病因和病理１.病因：（1）饮食（2）遗传（3）癌前期疾病２.大体分型：（1）溃疡型，多见，占50%。（2）肿块型（3）浸润型癌，预后最差。３.组织学分类：（1）腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌印戒细胞癌、未分化癌。（2）腺鳞癌：主要见于直肠下段和肛管。４.结、直肠癌组织学特点：一个肿瘤出现两种或两种以上的组织学类型；肿瘤分化程度可不完全一致。５.临床病理分期：见结肠癌。直肠癌的扩散与转移（1）直接浸润，浸润肠壁一周约需1～2年；（2）淋巴转移，是主要转移途经。上段直肠癌主要向上转移；下段主要向上和侧方转移；齿状线附近可向上、侧和下方转移。大宗病例证实：肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性者约6.5%；平面以下2cm淋巴结阳性率仅为2%。上述是手术根治和切缘的主要依据。最好以术中快速病理所见为依据。（3）血行转移，肝、肺、骨等。直肠癌手术时约10～15%的病例发生转移。（4）种植转移，如卵巢种植（KrukenbergTumor）。直肠癌的临床表现１．直肠刺激症状２．肠腔狭窄症状３．癌肿破溃感染症状４．浸润邻近器官的症状直肠癌的诊断直肠癌的检查：应遵循由简到繁的步骤进行1.大便潜血检查2.直肠指检3.内镜检查，直肠有5%--10%为多发癌。4.影像学检查：(1)钡剂灌肠检查(2)腔内超声(3)CT检查(4)腹部B超5.肿瘤标记物CEA水平与Dukes分期呈正相关。主要用于监测肿瘤复发。直肠癌的治疗一.手术治疗1.局部切除，主要用于早期癌或不能耐受手术者。（1）肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应〈30%。（2）大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成。（3）肿瘤位于直肠中下段。（4）肿瘤位于粘膜下层，未侵及肌层。（5）高、中分化腺癌。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）3.经腹直肠癌切除术（Dixon手术）4.经腹直肠癌切除、近断造口、远端封闭术（Hartmann）二.放射治疗三.化疗四.其他治疗乙状结肠扭转病因和病理1解剖学基础：（1）肠管有较大的活动度；（2）肠系膜长，根部较窄；（3）肠腔内常有粪便积存。2扭转180度，超过360度肠壁血运障碍。3常形成闭襻肠梗阻。临床表现多见于男性，常有慢性便秘史。腹疼：进行性加重和腹胀。查体：腹部不对称，可触及包块。发生年轻病人常表现为绞窄性肠梗阻。诊断病史与临床表现腹部平片钡剂灌肠结肠镜治疗非手术治疗（1）温盐水低压灌肠，复位率5%-10%。（2）乙状结肠插管法，复位率80%-90%。（3）结肠镜复位法，复位率高。手术治疗（1）适应证：A有腹膜炎体征；B反复发作的肠扭转；C非手术复位失败。（2）手术原则：A肠切除，结肠造口术；肠切除，一期肠吻合。肛裂(analfissure)概念：肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡病因和病理：便时机械性损伤是其主要原因。分急性肛裂和慢性肛裂。１.肛裂三联征：肛裂+前哨痔+肥大乳头２.急性肛裂和慢性肛裂3.前哨痔肛裂的临床表现及诊断１.疼痛肛裂疼痛周期：排便时疼痛间歇期（排便后）括约肌挛缩痛２.便秘和出血肛裂的治疗一.非手术治疗１.扩肛２.坐浴３.缓泻药二.手术治疗１.肛裂切除2.肛管内括约肌切断直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿(anorectalabscessAA)是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿是肛管直肠周围炎症急性期的临床表现，而肛瘘则为其慢性期表现。病因和病理１.主要由肛腺感染引起。２.肛提肌上脓肿和肛提肌下脓肿(图示)临床类型、诊断及治疗类型：１．肛门周围脓肿：占40％～48％２．坐骨肛管间隙脓肿：占20％～25％３．骨盆直肠间隙脓肿：少见４．其他：肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠壁内脓肿等。诊断：病史、指诊、穿刺、超声。注意---脓肿与肛门括约肌的关系、有无感染的内口及内口至脓肿的通道。治疗：1.非手术：（1）抗生素（2）温水坐浴（3）理疗（4）缓泻药2.手术治疗：切开、引流肛瘘（AnalFistula）肛瘘：是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口组成。经久不愈或间歇性反复发作为其特点。病因和病理：大部分由直肠肛管周