抗凝治疗和临床麻醉

抗凝治疗和临床麻醉2病例介绍76岁男性，因右上肺癌，拟行右上肺叶切除术既往史有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，2005年行CABG手术和主动脉瓣替换术，术后心功能良好有COPD病史，FEV158%predicted,FEV1/FVC65%predicted有吸烟史，2005年后戒烟目前服用药物：科素亚、阿司匹林、华法林、普拉固和欣康术前心内科和呼吸内科会诊：无手术禁忌我们能做什么？欣康：单硝酸异山梨酯，普拉固：普伐他汀钠Anticoagulant&AntiplateletDrugs4围术期使用抗凝药物临床上预防性使用抗凝药物CAD，MI，PTCA+STENT,ACS颈动脉粥样硬化脑梗史人工瓣膜置换术后人工血管植入物长期房颤史骨科手术后高凝倾向，血栓史6面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题继续使用抗凝药手术中伤口出血增加椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会停用抗凝药血栓形成的机会增加由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞如何权衡，如何选择？7临床常用抗凝药的分类抗血小板药物NSAIDSADP抑制药物Clopidogrel（波力维），Ticlopidine（抵克力得）GPIIb/IIIa抑制剂抗凝血药物肝素、低分子肝素华法林、双香豆素纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶、t-PA8抗血小板药物作用机制血小板致聚剂：ADP,TXA2TXA213NSAIDS血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMPiCa++ADPcAMPiCa++血小板聚集+-14Aspirin的药理作用不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶抑制血小板中TXA2的合成与释放抑制由于TXA2诱发的血小板聚集血浆半衰期20min对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（8～10d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常15服用Aspirin的有益作用1.MI减少50%2.不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20-50%3.MI后1~3年内再梗发生率减少30%4.颈动脉疾患者TIA/CVA发生率减少20-25%Faraday,Nauder,ThePre-opPatientTakingAspirinorCoumadin,JohnsHopkinsPerioperativeManagementCourse,Aspen,CO,8/20/0116Aspirin会增加术中出血吗？阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会Reich.AnesthAnalg79,1994Tuman.AnesthAnalg83，1996Amrein.JAMA245，1981有认为阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率MerrittJC.JThrombThrombolysis.2004;17:21–7.BurgerW.JInternMed.2005;257:399–414.17Aspirin患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌有报道：使用Aspirin80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉Lancet343:616,1994;NEJM330:794,1994注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测18Aspirin以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞合用其它类型抗凝药椎管内新生物血管畸形阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能眼科、神经外科手术必须停药7~10天19其它NSAID类药物对绝大部分服用NSAIDS的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌20氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）选择性抑制ADP，影响血小板的GPIIb/IIIa不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率引发硬膜外血肿的几率尚不确切处理此类患者应该谨慎建议术前5~7天停药21噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定药理作用与氯吡格雷类似可降低纤维蛋白原浓度和血粘度引发硬膜外血肿的几率尚不确切处理此类患者应该谨慎建议术前10~14天停药22依替非巴肽（Eptifibatide）血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制剂短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰AmJCardiol80:11B,1997PTCA术中的出血量与安慰剂组没有差异和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用Eptifibtide期间，应慎用椎管阻滞23依替非巴肽（Eptifibatide）依替非巴肽使用禁忌6个月内曾经有过大手术血压：SBP200mmHg，DBP110mmHg血小板减少性紫癜血清肌酐4mg/dL，或血透依赖24临床常用抗血小板药物DrugSiteofactionRoutePlasmahalf-lifeMetabolismStopbeforeprocedureProlongationofPT/APTTAspirinCOX-1,2Oral20minHepatic7daysno/noDipyridamoleAdenosineOral40minHepatic24hoursno/noClopidogrelADPOral7hoursHepatic5~7daysno/noAbciximabGPⅡb/ⅢaIV30minRenal72hoursno/noEptifibatideGPⅡb/ⅢaIV2.5hoursRenal24hoursno/no抗血小板药物的主要适应证：CAD,PVD,PCI,ACS,AMI25抗凝血药物26传统凝血“瀑布学说”Warfarin,PT,INRHeparin,APTTTTISInormalpatientPTPTINR30肝素（UnfractionatedHeparin）药理（3000~57000Da）和抗凝血酶III核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质和血小板结合，抑血小板的聚集和释放31普通肝素4000例使用肝素的大手术患者仅出现小血肿，没有出现大出血等并发症Lancet2:45,1975小剂量皮下使用并非椎管阻滞的禁忌证AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaConsensusConference,publishedinRegAnesthPainMed23(Suppl):199832普通肝素皮下注射肝素后至少4hr可穿刺置管置管后至少60min才能使用静脉肝素停用肝素2~4hr，且ACT或aPTT达到正常范围后拔除硬膜外导管至少拔管后60min才可恢复肝素应用避免同时使用其它抗凝药物34静脉用肝素须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍可选择椎管内麻醉避免联合使用其它抗凝药物置管1hr后才可使用肝素.在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2~4hr拔除导管.术后使用低浓度局麻药，便于观察到因椎管内血肿造成的神经麻痹仔细操作，术后严密观察35低分子肝素（4000~6000Da）低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用36低分子肝素抗Xa增强，抗IIa作用弱，出血合并症减少，常规使用无需监测（ACT监测无法反应LWMH的作用）在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长使用方便，生物利用度高达90%（肝素30%），生物半衰期延长，半衰期2~6hr37低分子肝素伊诺肝素（克塞）：40mg那曲肝素（速必宁）：4100u达肝素（法安明）：5000u平均分子量4500，分子量分布略有不同38低分子肝素椎管内穿刺应在首次、再次应用LMWH后10~12hr或大剂量（30mgbid.）使用LMWH后24hr术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2hr穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用39华法林（Warfarin）抑制VitK环氧化物还原酶，导致VitK缺乏，抑制II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治疗剂量华法林使其减少30~50%）华法林的抗凝效应主要通过PT和INR判定FFP（5~8ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原复合物可迅速拮抗华法林的作用，静注VitK12.5~25mg可在6hr后拮抗华法林40华法林（Warfarin）PTINR降至1.5时手术安全，通常须停药4天术前一天必须复查凝血功能，如果INR1.8，皮下注射VitK110mg致畸，孕妇禁用，适当的替代疗法1~4周妊娠试验阳性6~12周13~38周华法林治疗替代治疗42纤维蛋白溶解药尿激酶使纤溶酶原中精氨酸560－缬氨酸561键断裂，产生纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、I、V、VIII因子半衰期20min，作用时间6hr链激酶链激酶－纤溶酶原复合物纤溶酶半衰期15min，作用时间24hr43肝素、低分子肝素、溶栓药和口服抗凝药DrugSiteofactionRouteHalflifeexcretionAntidoteStopbeforeprocedureProlongPT/APTTHeprinⅡa/ⅩaIV/SC1.5hoursHepaticProtamine6hoursno/yesLMWHsⅩaSC4.5hoursRenalProtamine12-24hoursno/no链激酶PigIV23minHepaticAntifibrino-lytics3hoursyes/yest-PAPigIV5minHepaticAntifibrino-lytics1houryes/yes口服抗凝药VitKOral2-4daysHepaticVitkrFⅦPlasma2-4daysyes/no44鉴于抗凝药物对椎管内麻醉发生血肿的及增加手术出血量的潜在危险，临床上并没有设计严格的对照试验来证实所有目前所用抗凝药物围术期使用的安全性，很多建议来自既往的病例报道和药物的药理特性46使用抗凝药物病人实施椎管内阻滞47临床须预防性抗凝的常见情况DVTMI，不稳定心绞痛脑梗史房颤心脏机械瓣膜置换48病例分析（1）肺癌，外科手术指征明确CABG和换瓣术后，同时服用Aspirin和华法林，术中出血风险明显增加。可以考虑术前停用华法林，并监测PT和INR。另手术当天停用科素亚，而继续服用阿司匹林、普拉固和欣康COPD不构成手术禁忌。但围手术期应采取措施预防PPCs术后硬膜外镇痛对预防心肌缺血和PPCs有重要的意义49病例分析（2）术前一日（华法林停药2天），INR1.3麻醉方式和术后镇痛硬膜外阻滞复合全身麻醉术后PCEA，0.125%bupi+Fentanyl2g/ml，负荷剂量5ml，背景剂量5ml/hour手术顺利，术后进入SICU无心、肺并发症术后7天出院50冠脉PCI及放置支架后处理51小结术前服用阿司匹林，但无出血倾向，不必在术前停药非眼科和神经外科手术不同时合并使用其它抗凝药物病人不存在其它引起硬膜外血肿的危险因素术前服用其它NSAIDS药物一般不必停药术前10~14天停用噻氯匹定术前5~7天停用氯吡格雷52小结华法林：术前停用2~4天，保证PTINR小于1.5，如果存在需要抗凝的高危