张素-血气分析指南解读-《动脉血气分析临床操作实践标准》解读2017.11.11

《动脉血气分析临床操作实践标准》解读北京大学人民医院张素一、背景介绍二、动脉血气分析采血流程三、样本的运送与接收四、动脉血气分析质量控制五、动脉穿刺常见并发症及处理方法六、采血人员安全防护七、人员培训八、参考文献2目录CONTENTS一、背景介绍31现状概述2动脉血气分析检测适用人群3动脉血气分析临床操作人员资质一、背景介绍1.现状概述•动脉血气分析：是通过对人体动脉血液中的pH值、氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PCO2）等指标进行测量，从而对人体的呼吸功能和血液酸碱平衡状态作出评估的一种方法。•指导:氧疗、调节机械通气参数、纠正酸碱失衡•检测指标扩展:电解质、红细胞压积、血糖、血红蛋白、乳酸……•检测实时、快速•临床中应用越来越广泛4一、背景介绍2.动脉血气分析检测适用人群•需对氧疗、机械通气等治疗反应进行评估的患者•需对循环功能不全进行评估的患者，如严重的出血性休克、心输出量过低、心肺复苏术等5一、背景介绍3.动脉血气分析临床操作人员资质•具有执业资格、并接受过规范的理论和操作培训的医师、护士、呼吸治疗师、技师等6信息记录患者准备物品准备环境准备桡动脉采血准备采血操作拔针（1）采血部位选择肱动脉足背动脉头皮动脉股动脉导管采血（2）动脉穿刺采血操作流程桡动脉单次穿刺采血肱动脉单次穿刺采血足背动脉穿刺头皮动脉穿刺股动脉单次穿刺采血（3）动脉留置导管取血封闭式导管的样本采集开放式导管的样本采集二、动脉血气分析采血流程81环境准备2物品准备3患者准备4信息记录1.采血准备二、动脉血气分析采血流程1.1环境准备应选择温度适宜、光线良好的清洁环境进行穿刺操作要点说明环境准备物品准备患者准备信息记录01消毒剂•首选含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液•碘酊•碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）•70%酒精03采血器具•推荐使用一次性专用动脉采血器05手套02纱布等•纱布块•无菌棉签•棉球等04冰袋或冰桶•如果无法在采血后30分钟内完成检测，应在0℃～4℃低温保存。06锐器盒环境准备物品准备患者准备信息记录1.2物品准备给氧方式改变，应在采血前等待至少20～30分钟，以达到稳定状态血压过低或血管条件较差，动脉血无法自动充盈动脉采血器，应将针栓推至0刻度，缓慢抽拉采血。环境准备物品准备患者准备信息记录•床号•姓名•住院号•检验申请单•……•体温•氧疗方式、呼吸机参数、吸氧浓度•血压、血管条件•穿刺部位：创伤、手术、穿刺史•解释操作程序•嘱患者平卧或静坐5min患者身份识别患者评估解释操作程序凝血功能评估•血小板计数•凝血分析结果•是否使用抗凝药物1.3患者准备凝血功能障碍者，尽量避免穿刺股动脉•姓名•年龄•氧疗方式•呼吸机参数•吸氧浓度•体温•血标本采集时间记录内容：环境准备物品准备患者准备信息记录1.4采血准备——信息记录2.采血操作二、动脉血气分析采血流程1采血部位选择2动脉穿刺采血操作流程3动脉留置导管取血肱动脉足背动脉股动脉桡动脉头皮动脉2.1采血部位选择二、动脉血气分析采血流程•穿刺难易程度：血管直径是否易于暴露、固定、穿刺•可能导致周围组织损伤的危险程度•穿刺部位侧支循环情况：避免穿刺远端发生缺血并发症权衡利弊：导管采血2.1.1桡动脉•桡动脉搏动明显，腕部血管走行无异常，且尺动脉侧支循环正常的人群适宜人群•位于手腕部，位置表浅，易于触及，穿刺成功率高•周围无重要伴行血管及神经，不易发生血管神经损伤、不易误采静脉血•下方有韧带固定，容易压迫止血，局部血肿发生率较低•推荐桡动脉为首选动脉采血部位。血管特点及选用建议2.1.1桡动脉•大部分正常人手部有来自于尺动脉的侧支循环，但部分患者可能缺乏侧支循环，需做艾伦试验进行判定。注意事项•距腕横纹一横指（约1～2厘米）、距手臂外侧0.5～1厘米处，动脉搏动最强处；或以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1厘米，再向肘部方向移动0.5厘米，动脉搏动最强处。穿刺点2.1.2肱动脉•直径较桡动脉粗•周围无伴行静脉，不易误采静脉血•位于肌肉和结缔组织深部，搏动不明显，易与各肌腱、静脉混淆•缺乏硬筋膜及骨骼支撑，穿刺时易滑动，不易固定，压迫止血比较困难•周围有正中神经伴行，穿刺时可能导致神经损伤•肱动脉缺乏侧支循环，若穿刺导致动脉栓塞，可造成前臂血运障碍。•不推荐将肱动脉作为动脉采血的首选部位•当桡动脉不能使用时，可选用肱动脉进行•动脉穿刺不推荐儿童，尤其是婴幼儿进行肱动脉穿刺血管特点及选用建议•由于肱动脉位于肌肉和结缔组织深部、缺乏硬筋膜及骨骼支撑，穿刺及穿刺后压迫止血相对较困难，形成血肿的几率大于桡动脉穿刺。注意事项•肱二头肌内侧沟动脉搏动最明显处；或以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴，交叉点周围0.5厘米范围。穿刺点2.1.2肱动脉2.1.3足背动脉•足背内、外踝连线中点至第一跖骨间隙的中点处，动脉搏动最明显处穿刺点•位置表浅，易于触及•血管直径较细•神经末梢丰富•一般只作为桡动脉、肱动脉不能使用或穿刺失败时的选择血管特点及选用建议2.1.4股动脉•管径粗大、搏动感强、易于穿刺•缺乏腿部侧支循环，股动脉损伤可累及患者下肢远端的血供•股动脉压力较大，难以按压止血•易发生假性动脉瘤，造成出血、血栓风险•穿刺部位有阴毛，若消毒不彻底容易引起感染。•周围有股静脉和股神经，穿刺时可能会导致股神经损伤或误采静脉血•穿刺需要暴露隐私部位•长期反复穿刺股动脉，可导致血管内壁瘢痕组织增生，影响下肢血液循环•股动脉部位通常是动脉采血最后选择的部位•新生儿禁忌选择股动脉进行穿刺血管特点及选用建议•新生儿禁忌行股动脉穿刺：与成人相比，新生儿股动脉位置与髋关节、股静脉和股神经更为接近，穿刺易导致这些部位的损伤•较大年龄的婴幼儿，股动脉穿刺相对容易和安全，但仍作为最后选择注意事项•腹股沟韧带中点下方1～2厘米，或耻骨结节与髂前上棘连线中点，股动脉搏动最明显处穿刺点2.1.4股动脉2.1.5头皮动脉•动脉搏动最明显处穿刺点•比较表浅•较伴行静脉隆起，外观呈皮肤颜色或淡红色，有搏动，管壁厚，不易压瘪•少数隆起不明显但能触及搏动•血管易滑动•婴幼儿头部相对易于固定，常用于婴幼儿动脉穿刺血管特点及选用建议2.1.6导管采血•对于留置动脉导管的患者，可通过导管采集动脉血标本选用建议开放式导管采血封闭式导管采血2.采血操作二、动脉血气分析采血流程1采血部位选择2动脉穿刺采血操作流程3动脉留置导管取血1.采血器准备2.侧支循环检查3.采血准备4.确定穿刺点位置5.戴手套，消毒6.穿刺采血7.按压止血8.排气9.标本处理2.2.1桡动脉穿刺采血操作流程•采集动脉血气标本之前，应先按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置。2.2.1.1采血器准备•穿刺采集动脉血标本前，应进行艾伦试验检查•若手掌颜色在5～15秒之内恢复，提示尺动脉供血良好，该侧桡动脉可用于动脉穿刺。•若手掌颜色不能在5～15秒之内恢复，提示该侧手掌侧支循环不良，该侧桡动脉不适宜穿刺。2.2.1.2侧支循环检查艾伦试验嘱患者握拳，同时按压尺动脉及桡动脉伸开手指，手掌变苍白压迫尺动脉的手抬起,观察手掌颜色恢复的时间•根据患者病情，取平卧位或半卧位•上肢外展，手掌朝上，手指自然放松•腕关节下垫一小软枕，帮助腕部保持过伸和定位2.2.1.3采血准备•距腕横纹一横指（约1～2cm）•距手臂外侧0.5～1cm处•以桡动脉搏动最明显处为穿刺点2.2.1.4确定穿刺点位置•消毒患者穿刺区域皮肤，操作者的食指及中指•患者穿刺区域皮肤消毒时应以穿刺点为中心进行擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，皮肤消毒范围直径≥5厘米，自然待干后方可穿刺•操作者食指及中指消毒时，擦拭范围为第1、2指节掌面及双侧面2.2.1.5～2.2.1.6戴手套、消毒2.2.1.7穿刺采血①用已消毒手指再次确认穿刺点，使穿刺点固定于手指下方②另一只手，单手以持笔姿势持动脉采血器，针头斜面向上逆血流方向③微移定位食指（不离开皮肤），暴露定位点④与皮肤呈30°～45°角缓慢穿刺，见血后停止进针⑤待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针2.2.1.8按压止血•如患者有高血压、凝血时间延长或应用抗凝药物时，应按压穿刺部位更长时间•拔针后立即用干燥无菌纱布或棉签按压穿刺部位3-5分钟，并检查出血是否停止•按压松开后立即检查穿刺部位，如未能止血或开始形成血肿，重新按压直至完全止血•不得使用加压包扎替代按压止血若血标本中有气泡•翻转采血器•将纱布置于动脉采血器上端•轻推针栓，缓慢排出气泡2.2.1.9排气•拔针后立即封闭动脉采血器•根据产品说明书要求，使血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀•标记样本2.2.1.10标本处理①封闭样本②抗凝动作采血器准备同桡动脉穿刺采血采血准备穿刺点位置戴手套消毒患者手臂完全伸展，转动手腕使手心向上必要时可使用小枕帮助肘部保持过伸和定位以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴，交叉点周围0.5厘米范围搏动最明显处为穿刺点同桡动脉穿刺采血2.2.2肱动脉穿刺采血操作流程穿刺采血进针角度为45°，余同桡动脉穿刺采血按压止血排气标本处理同桡动脉穿刺采血同桡动脉穿刺采血同桡动脉穿刺采血2.2.2肱动脉穿刺采血操作流程采血器准备同桡动脉穿刺采血采血准备穿刺点位置戴手套消毒患者足背过伸绷紧以足背内、外踝连线中点至第一跖骨间隙的中点处，动脉搏动最明显处为穿刺点。同桡动脉穿刺采血2.2.3足背动脉穿刺采血操作流程穿刺采血进针角度建议15°，余同桡动脉穿刺采血按压止血排气标本处理同桡动脉穿刺采血同桡动脉穿刺采血同桡动脉穿刺采血2.2.3足背动脉穿刺采血操作流程采血器准备同桡动脉穿刺采血若患者血管直径较细，必要时准备5.5号头皮针，与采血器相连接采血准备穿刺点位置戴手套消毒患儿取平卧位，剃除患儿头部预穿刺部位毛发。以颞浅动脉搏动最明显处为穿刺点同桡动脉穿刺采血2.2.4头皮动脉穿刺采血操作流程穿刺采血进针角度为20°～30°，余同桡动脉穿刺采血按压止血排气标本处理同桡动脉穿刺采血同桡动脉穿刺采血同桡动脉穿刺采血2.2.4头皮动脉穿刺采血操作流程采血器准备同桡动脉穿刺采血采血准备穿刺点位置戴手套消毒采取适当措施（如屏风）遮挡，协助患者脱去内裤。患者取平卧位，下肢略外展腹股沟韧带中点下方1～2厘米，或耻骨结节与髂前上棘连线中点，以股动脉搏动最明显处为穿刺点同桡动脉穿刺采血必要时剃除穿刺部位的阴毛2.2.5股动脉穿刺采血操作流程穿刺采血在食指与中指之间，与皮肤垂直进针；余同桡动脉穿刺采血按压止血排气标本处理同桡动脉穿刺采血同桡动脉穿刺采血同桡动脉穿刺采血2.2.5股动脉穿刺采血操作流程2.采血操作二、动脉血气分析采血流程1采血部位选择2动脉穿刺采血操作流程3动脉留置导管取血2.3动脉留置导管取血封闭式导管采血开放式导管采血①采血器准备：•将动脉采血器从无菌包装中取出，按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置•准备废弃液体用注射器(5～10毫升)，将针栓推至0刻度2.3.1开放式导管的标本采集②稀释血液移除：•戴手套，消毒采血处的三通•联通注射器与患者动脉端，抽出导管死腔体积3倍的混合血液•将三通转动至三不通（患者端、空气端、冲洗液端）状态④样本采集：•移除注射器，将动脉采血器与三通连接•打开三通，待血液自动充盈至预设位置•关闭三通，将动脉采血器与导管分离2.3.1开放式导管的标本采集④排气•若血标本中有气泡，翻转采血器，将纱布置于动脉采血器上端，轻推针栓，缓慢排出气泡⑤标本处理•立即封闭动脉采血器•并根据产品说明书要求使血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀•标记样本2.3.1开放式导管的标本采集⑥稀释血液处理：•一般建议废弃混合血液•对于特别关注失血问题的患者，在保证混合血液未出现血凝块及无污染风险的情况下，可考虑回输入患者体内⑦冲洗导管：•按压冲洗阀门，冲洗动脉导管•转动采血处的三通，将三通内的血液冲洗干净•关闭三通2.3.1开放式导管的标本采集①采血器准备：•将动脉采血器从无菌包装中取出，按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置2.3.2封闭式导管的标本采集②稀释血液移除：•戴手套，调节三通，联通注射器与患者动脉端•抽出导管死腔体积3倍混