03-新生儿休克诊断与治疗新进展

新生儿休克诊断与治疗新进展暨南大学附属第一医院柳国胜新生儿休克慨述•休克是由多种原因引起的周身器官微循环障碍，导致组织细胞缺血缺氧，代谢紊乱和脏器功能损害的临床综合征•是继呼吸衰竭之后第二个最常见的一死亡原因•病因更复杂，病情进展迅速，早期症状不明显，等到血压降低症状明显时，病情常不可逆，治疗困难，预后凶险•新生儿休克的发生率约占住院患儿的6%新生儿休克慨述•新生儿休克识别和有效管理是NICU的工作重点•管理原则包括氧疗、液体复苏、血糖调整、血管收缩药及通气支持的模式应用等•实用的静脉通道建立和药品使用时间的正确选择非常重要•最主要的原因是感染、心脏疾病、代谢疾病和产伤，毛细血管渗透也不少见新生儿休克慨述•急诊产科常存在孕妇或胎儿疾病因素新生儿休克常被忽略•大多数人都只关注到心肺衰竭的管理•早期的识别和积极复苏是改善的关健•持续性休克明显增加死亡机率新生儿休克慨述•评估应该遵循一个标准：气道、呼吸和循环的方法•儿科高级生命支持可应用于新生儿休克的管理•新生儿休克评分不需要满足所有指标,特别是低血压是一个令人担忧和后期的迹象病理生理•休克是机体遭受强烈病理刺激后产生的急性循环功能不全综合征•循环功能不全的形成，除因心肌收缩力减弱、泵血功能降低外，各种病因引起的微循环障碍，也起重要作用•各脏器微循环灌注不足，组织缺血缺氧，导致细胞氧化代谢障碍甚至功能衰竭病理生理•微循环障碍是各型休克发生发展的最后共同通路•休克时神经-体液因子调节紊乱，是微循环障碍的基础•除交感-肾上腺系统兴奋性增加和肾素-血管紧张素系统活动增加，引起血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ浓度增高，促使小动脉痉挛外•近年来前列腺素类物质血栓素（TXA2）和前列环素（PGI2）在休克发展过程中的作用日益受到重视•TXA2有强烈的缩血管作用，PGI2有强烈的扩血管作用，这两种物质的血中浓度在休克时均增高，但增高程度不一致，影响着休克病情发展病理生理•休克时血中β-内啡肽含量增加•β-内啡肽能使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管扩张和血压下降，其在重度休克发生和发展过程中的作用，正在广泛深入研究中•新生儿休克血中各种体液因子浓度，休克愈重，各种血管活性物质的浓度愈高，未见分泌衰竭现象临床表现•休克是一临床综合征，并非独立疾病，其临床表现和实验室检查所见主要反映了氧的输送不足和循环系统的代偿性反应•休克并不是单纯的心输出量不足，不能以血压是否降低来衡量是否出现休克，关注微循环更重要休克的紧急评估指标•发热(感染性休克）•心动过速或过缓(超过160次/分，或心率减慢小于100次/分)•外周脉搏细弱(股动脉搏动减弱，甚至扪不到)•皮肤花斑或四肢发凉(上肢达肘部，下肢达膝部)•毛细血管充盈时间3秒•皮肤干燥，眼窝凹陷，尿量减少2ml/(kg.h)，持续8小时上•呼吸急促(安静时超过40次/分)、过缓，或呼吸暂停•低血压(足月儿50mmHg，早产儿40mmHg，或脉压差减少)•精神状态异常（烦躁，焦虑，嗜睡，呼吸暂停等）•低体温（尤其是新生儿）——septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren，UpToDatewebsite,2016监测相关临床及实验室指标•心率(HR)•收缩压(SBP)•平均动脉压(MAP)•尿量(UOP)•中心静脉压(CVP)•中心静脉或上腔静脉氧饱和度(CvO2)or(SvO2)•乳酸•心输出量(CO)——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorthAmerica2013,60(3):641-654.不同种类休克对应的血液动力学指标改变——Advancesinmonitoringandmanagementofshock.PediatricclinicsofNorthAmerica2013,60(3):641-654.休克类型心输出量体循环血管阻力平均动脉压毛细血管楔压中心静脉压低血容量性休克↓↑or↓↓↓↓↓↓↓心肌收缩障碍性休克↓↓↑↑↑or↓↑↑↑↑心肌舒张障碍性休克↑↑↑↑↑分布性休克或低阻力性休克↑↑↓↓↓or↓or↓or↓早期感染性休克↓↓↓↑↑↑or↓↓↓摘自尼尔逊儿科学实验室检查•静脉通道建立好应立即抽取静脉血检测•常常有血标本难以收集的情况发生•在这个阶段血培养、血糖、全血细胞计数、凝血功能、肾脏、肝脏功能（包括白蛋白）、血气、乳酸是重要的检查项目辅助检查•血气休克时血气最先最敏感的改变是代谢性酸中毒，并且和休克程度呈正相关•临床可根据血pH值来判断休克严重程度和评估预后。一般认为，pH7.00为危重休克，pH6.80则很难抢救存活•由于周围血液灌注不良，休克患儿经动脉化末梢血测得的氧分压与实际的动脉血氧分压有差距，休克愈重，两者的差距愈大，其差值可作为判断休克程度的一个指标•若要正确测知休克病人的血氧分压，必须自动脉采血•若原发病不是肺部病变，通常休克病儿PaCO2降低同时存在，休克肺时PaCO2则升高辅助检查•胸片对有呼吸困难的休克病儿，胸片是必不可少的，暨可以明确有无肺部原发病，也可判断心界是否扩大，是否合并肺水肿。晚期休克怀疑并发ARDS时，胸片更是必不可少的诊断依据辅助检查•DIC实验室检查中度及以上休克病人如血小板计数100×109/L，应做DIC筛查，不必等待出现高凝状态及出血倾向•对某些治疗效果不满意的病儿也应及早做DIC筛查•新生儿较其他年龄小儿更易发生DIC，生后头几天又常有各种凝血因子缺乏，故新生儿休克更易合并凝血机制障碍辅助检查•Dairaku等报道201个死亡新生儿进行尸检，其中24例发现有三个或三个以上的器官中存在微血栓。然而,在这些病例中只有一个在临床上被怀疑其患有DIC•1996年来自俄罗斯的一份报告中记录着120个死亡新生儿中绝大多数有弥散性或局部的微血栓形成•Schmidt等人发现NICU的100个新生儿中有57个出现凝血酶和纤维蛋白溶解酶升高DIC分步骤分级诊断标准TaylorFBJ.ThrombHaemost,2001,86:1327-13301.诱发因素：患者是否有与DIC有关的基础疾病？如果有，继续以下步骤，如果无，不再继续2.做一般的凝血试验（血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原，可溶性纤维蛋白单体或纤维蛋白降解产物）3.对一般的凝血试验结果进行积分–血小板计数[100×10^9/L为0分，（50~100）100×10^9/L为1分，50×10^9/L为2分]–纤维蛋白相关标志物增高（如可溶性纤维蛋白单体或纤维蛋白降解产物）（不升高=0分，中度升高=2分，明显升高=3分）–凝血酶原时间延长（3s=0分；3s但6s=1分，6s=2分）–纤维蛋白原质量浓度（1g/L=0分，=1g/L=1分）4.统计积分5.如积分5分，显性DIC；每日重复检测，如积分=5分提示非显性DIC，每1~2天重复检测辅助检查•心电图对疑有心源性休克病儿更为重要，可确定有无心肌损害和心很失常•超声心动图可检测心搏出量，周围血管阻力，肺动脉压力，有无异常分流和异常瓣膜活动，如条件允许，中度以上休克病人都应在床边做超声心动图，确定心功能和指导治疗。在血压降低以前便可经超声心动测知病儿心搏出量已明显减少，更重要的是可确证或排除先心辅助检查•中心静脉压（CVP）是监护液体需要量的重要指标•CVP反映右房充盈压，在输液扩容过程中，应将CVP稳定在0.67~1.07kPa(5~8mmHg)，此时心输出量可得到明显改善•CVP导管可经脐静脉插入，通过静脉导管而达到腔静脉；也可经皮穿刺放置于颈内静脉或锁骨下静脉辅助检查•血清电解质测定重症休克病人存在不同程度水、电解质和酸碱平衡紊乱•休克时由于组织缺氧，细胞膜钠泵功能障碍和/或通透性增加，致使Na+进入细胞内，K+逸出，引起低钠血症•在应用大量碱性药纠正酸中毒后，可使血清钾急聚下降，产生低钾危象•在扩容和液体疗法时，在出现急性肾功衰竭时，都需要测定血电解质，并据此指导治疗辅助检查•休克病人应做全血常规，观察有无白细胞核左移，血小板减少、血红蛋白和红细胞压积增加•尿少患儿要检查肾功、尿和平血浆渗透压，有惊厥者要测血糖、血钙•疑为败血性休克应做粒杆比、CRP、PCT、血培养和病灶分泌物培养血乳酸测定•唯一组织灌注和氧供不足的早期敏感生化指标,也是作为死亡预兆的指标•乳酸增高反映全身组织缺氧存在,也是患者MODS而致死的关键•乳酸持续产生,是导致休克难以纠正的重要原因•血乳酸水平的高低和持续时间直接反映患儿休克的严重程度和预后新生儿循环功能不全评分表评分肢温1肤色微循环2股动脉搏动血压(kPa)0正常正常正常正常8.01较凉苍白较慢弱6.0~8.02甚凉花纹甚慢触不到6.0注：3分为轻度休克，4~7分为中度休克，8~10分为重度休克1.肢端凉至膝肘以下或肛指温差6~8℃为较凉，至膝肘或温差≥9℃以上为甚凉2.指压前臂内侧皮肤，放手后3秒转红为正常，3~4秒为较慢，4秒为甚慢Fig.1.新生儿血液动力学逐步支持指南。(1)第一小时目标—恢复并维持心率正常范围，毛细血管充盈时间≤2秒，维持正常血压；(2)ICU监护目标—恢复正常灌注压(平均动脉压-中心静脉压，MAP-CVP),导管前后氧饱和度之差5%，上腔静脉氧饱和度ScvO270%,，上腔静脉血流量SVC40mL/kg/min或心脏指数CI3.3L/min/m2。VLBW：极低出生体重儿；ECMO：体外膜肺——Asynopsisof2007ACCMclinicalpracticeparametersforhemodynamicsupportoftermnewbornandinfantsepticshock.Earlyhumandevelopment2014,90Suppl1:S45-47.新生儿休克血流动力学支持治疗的管理步骤：发现低灌注表现，发绀，RDS根据NRP指南保持呼吸道通畅，建立血管通道0min5min静脉推注10ml/kg的等张晶体液或胶体液，可致60ml/kg，直至灌注改善或出现肝肿大；纠正低血糖、低血钙；抗生素治疗；静脉滴注前列腺素治疗直至排除动脉导管开放依赖性心源性休克休克未纠正？静脉滴注多巴胺（10ug/kg/min）+/-多巴酚丁胺15min休克未纠正？静脉滴注肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min60min休克未纠正？正常MAP-CVP+ScvO270%，SVC40m/kg/min或CI3.3L/m2/min补足血容量，静脉滴注血管扩张药物米力农/氨力农或Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂吸入NO，吸入伊洛前列素，或静脉滴注腺苷、米力农/氨力农补液，静脉滴注去甲肾上腺素，考虑血管加压素、利特加压素或血管紧张素，强心治疗以维持ScvO270%，SVC40m/kg/min或CI3.3L/m2/min。冷休克：血压正常，左室功能不全，中心静脉、ScvO270%，Hgb≥12g/dL，SVC40m/kg/min或CI3.3L/m2/min？冷休克伴低血压：右室功能不全，PPNH伴ScvO270%，SVC40m/kg/min或CI3.3L/m2/min？暖休克伴低血压？休克未纠正？排除心包积液、气胸；肾上腺功能减退者使用氢化可的松；甲状腺功能低下者使用T3；对VLBW使用己酮可可碱；如血液动力学显著异常，考虑关闭PDA休克未纠正？ECMO（110ml/kg/min）改善循环--静脉通道•对于外周循环不良的新生儿外周静脉通道收到挑战•开放静脉通道包括股静脉，用22号套管还可间接监测股动脉搏动•经颈外静脉是有用的，比其他通道大得多，建立难度较大•临床系列和病例报告也建议骨内输注通道的建立，当然面临骨面小和骨质易碎的挑战•脐静脉通常可于生后4天内选择使用，4天后较难执行液体复苏•首剂10ml/kg，如果休克纠正可停止•仍无明显纠正，液体复苏达40ml/kg要有好的呼吸管理，并做好强心准备