2015-6-22术中无瘤技术(2)

术中无瘤原则陈琳肿瘤的概念肿瘤是指机体正常细胞在内外各种有害因素长期作用下，呈现过度增长和异常分化所形成的新生物，根据肿瘤病理学特点和生物学行为，可分为良性与恶性肿瘤。肿瘤的转移途径直接蔓延淋巴转移种植转移血行转移无瘤技术的概念是防止手术操作和检查过程中，离散癌细胞的直接扩散，为预防癌细胞的种植，脱落造成局部复发及远处转移所必须实行的操作技术。无瘤技术防癌细胞扩散防癌细胞种植无瘤技术的原则整块切除原则减少癌细胞污染原则减少手术中扩散机会原则锐性解剖原则隔离肿瘤原则不可挤压原则无瘤无瘤技术的实施1、手术不易选择小切口2、重视手术切口的保护。①使用腹膜保护巾;②使用3L腹壁保护圈;③晚期癌症大量腹水，在皮肤切口处铺好双袋式切口膜，使溢出的腹腔液体流入袋内，以防癌细胞在创面种植。3、探查体腔的注意要点。探查时动作要轻，完毕后更换手套。无瘤技术的实施4、手术中减少各个方面的扩散机会。①使用一次性敷料。②处理肿瘤血管先在根部结扎静脉，结扎用的缝线不应重复使用。③应用电刀切割、止血或解剖。④切除病灶后更换手套器械，关腹前用医用蒸馏水或抗肿瘤药物冲洗。5、冲洗液的选择：①43摄氏度的蒸馏水②抗癌药物溶液手术台的无瘤管理1、树立无瘤操作的观念。洗手护士的手要保持好无菌和无瘤状态，手术中应密切观察并配合手术医生，严格执行无瘤技术。2、器械台相对划分“有瘤区”和“无瘤区”。器械护士整理无菌器械台，准备好相关器械。当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均应放置于“有瘤区”，严禁再使用于正常组织，以免器械上的肿瘤细胞带入其它组织。没有条件更换或必须使用的器械，在无菌盆中用蒸馏水浸泡15min以上再用蒸馏水冲洗后使用。手术过程中的无瘤原则3、不接触的隔离技术活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术；切口充分暴露，便于显露和操作；用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械；若不慎切入肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。手术过程中的无瘤原则4．严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除，正常组织切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。5.手术操作顺序⑴探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤的四周向中央分离。⑵手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再分离肿瘤周围组织，可减少癌细胞血行播散的机会。⑶先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。手术过程中的无瘤原则6．尽量锐性分离，少用钝性分离，钝性分离清扫彻底性差，且因挤压易引起肿瘤播散，应避免或少用，尽量使用刀、剪等锐性分离。另外，手术时采用电刀切割，不仅可以减少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封闭，且高频电刀有杀灭癌细胞的功能，因而可以减少血行播散及局部种植。7、肿瘤表面有破溃流脓或菜花样外翻时，应用手术巾保护，或用纱布将其包扎，使其与正常组织及创面相隔离。8、胸腹腔肿瘤手术时，要注意保护癌浆膜面。手术台的无瘤管理9、带蒂的肿瘤用无菌密封袋将癌体装入袋内，使其与其它正常组织和创面隔离。10、肿瘤切除及清扫淋巴结须准备两套器械。11、切下的肿瘤标本及淋巴结要用碗盘传递，不得用手直接接触。在肿瘤切除以后，要在切口周围加盖无菌巾，更换所用过或接触过肿瘤的物品如手套、纱布等。12、术中器械护士用无菌盆装冲洗液冲洗手术野，冲洗时将冲洗液灌满创面保留3-5min再吸出，不能用纱布擦洗，以免癌细胞种植。13、手术过程中要贯册标准预防的措施。术后物品的处理按常规程序进行。无瘤技术在腹腔镜手术中的应用(1)避免腹壁穿刺针穿破肿瘤引起种植转移，有研究表明在腹腔镜操作器械和切口处发现了肿瘤细胞，证明直接污染可造成肿瘤播散，在操作中穿刺鞘上下移动可增加腹壁穿刺孔种植转移的机会。因此腹腔镜手术采用将穿刺鞘缝合固定或使用带螺纹的穿刺鞘，以防止套管的意外脱落，导致气腹的逐渐消失，使腹腔内脱落的肿瘤细胞污染创口，即所谓的“烟囱效应”。(2)注意隔离肿瘤防止腹腔内种植：如癌肿已浸出浆膜或手术不慎切开肿瘤，应用细管从穿刺器伸入，用封闭胶喷射在肿瘤表面，并更换已被癌细胞污染的器械以防癌细胞脱落、播散引起腹腔内种植；(3)减少手术挤压和牵拉，防止血行播散：根据肿瘤部位，应预先结扎肿瘤的四处血管，以预防癌细胞因手术挤压及牵拉时引起血行播散；无瘤技术在腹腔镜手术中的应用(4)做好活检标本的保护：肿瘤标本取出时用两端开口的塑料袋防护切口，以免造成新的污染；(5)放气前吸净腹腔内液体：腹腔中含有游离癌细胞，有可能随腹腔液通过破损的腹膜流入切口而引起转移，因此在放气前吸净腹腔内液体，以减少转移的发生，有研究发现在腹腔镜卵巢癌手术中关闭和不关闭腹膜的切口种植转移率分别为2％和58％，证实了关闭腹膜的作用，同时缝合腹壁穿刺孔还可减少腹壁穿刺孔疝发生的概率，缝合前还应对腹壁穿刺孔进行冲洗。小结无瘤技术是肿瘤外科手术医护人员在手术中必须遵循的基本原则。对于恶性肿瘤手术，无瘤观念与无菌观念同等重要。为了减少发生医源性扩散和种植提高恶性肿瘤的治疗效果，要求参加手术的每位成员既要重视无菌观念，又要求不能忽视无瘤技术，从各个环节重点把关，强化无瘤观念，确保无瘤技术得以实施。无瘤技术非常重要，它可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，降低肿瘤种植转移发生率，改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期，提高患者术后生存率。