解读《ISSM(2014年版)PE诊治指南》

57一、《指南》制定背景早泄（prematureejaculation，PE）是一种非常常见的性功能障碍[1]，国际性医学会（ISSM）曾于2010年制定了《2010年版早泄诊治指南》（以下简称旧《指南》），并建议《指南》每4年修订一次。ISSM遂于2013年4月修订了旧《指南》，制定出了《2014年版早泄诊治指南》（以下简称新《指南》）。现将新《指南》中的一些重要问题进行解读。二、更新继发性早泄的定义ISSM给出了更新后的早泄定义：（1）从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道1min左右发生（原发性早泄），或者射精潜伏时间有显著缩短，通常少于3min（继发性早泄）；（2）总是或几乎总是不能延迟射精；（3）消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等。新《指南》对继发性早泄的定义给出了客观的数据来界定，并注明该定义仅适用于阴道内性生活类型，不包括口交、手淫及同性间性生活[2]。三、早泄的流行病学和病因（一）早泄的发病率新《指南》指出，原发性早泄和继发性早泄在一般性人群中的发病率约为5%，这与一般人群中大约有5%群体的阴道内射精潜伏期（IELT）短于2min的统计学数据相符合。新《指南》进一步基于1998至2013年的文献报道分析，认为原发性早泄的发病率一般不超过总人口的4%。（二）早泄的病因PE传统上认为主要是是心理和人际因素所致，近年来研究表明PE或许是由躯体异常或神经生理紊乱所致，但这些生物学因素没有得到综合性和大范围研究的支持。近期研究提示一些神经生物和遗传变异因素可能是原发性PE的病因，而心理/环境因素可能维持或强化这种状况。原发性PE可以用5-HT浓度低、5-HT2C受体敏感度低和（或）5-HT1A受体过度敏感解释，同时推测也与遗传因素有关，因此在最小刺激下即发生快速射精，但这些只能作为2%~5%PE的假设病因[3]。个体的基因多态性可能对射精延迟有微解读《ISSM（2014年版）PE诊治指南》*郭军1**张修举21.中国中医科学院西苑医院男科（北京100091）;2.北京市平谷区医院*基金项目资助:国家自然基金（81273930）**通讯作者,E-mail:[e-mail]小影响，伴有大量的遗传变异的男性可能更倾向于患有早泄。此外，在极其少的病人中，研究发现甲状腺激素与继发性早泄有联系[4]，甲状腺激素水平恢复正常后的甲亢患者其继发性早泄的发病率由50%降到了15%，但研究认为甲状腺功能亢进症对原发性早泄没有影响作用。四、PE的评价及诊断（一）病史新《指南》建议医师记录患者病理和心理状况，并列举了用于早泄诊断和治疗可选择的问题，见表1。（二）体格检查对于原发性早泄，体格检查是建议进行但非强制执行，一些患者认为医生的检查会使诊疗更加可靠。对于继发性早泄亦如此，目的在于评估并发症、危险因素和致病因素。（三）秒表监测阴道内射精潜伏期（IELT）因为秒表监测存在着潜在性、无意识地破坏性快感的不足，且患者及其性伴侣的自我报告IELT与客观秒表监测的IELT数据间有着很好的相关性，患者的自我报告是求医和满意度的决定因素，因此新《指南》推荐在临床实践中把患者及其性伴侣自主估计的IELT替代秒表测量的IELT。（四）早泄诊断工具早泄评估工具依然是评估原发或继发性早泄的优选，尤其在检测治疗结果时。总的来说，这些评估工具是良好的辅助诊断工具，但是无法取代医生所进行的详询病史，见表2。（五）早泄的分类诊断关于早泄的分类诊断，新《指南》以表格的形式详细地列出，见表3。五、PE的一般治疗（一）药物治疗1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和三环类抗抑郁药物（TCAs）：（1）达泊西汀有1a级证据证实按需给药的达泊西汀在原发性和继发性早泄治疗上的有效性和剂量安全性，没有证据显示达泊西·继续教育园地·58表2早泄诊断工具（PEDT）项目012341.控制射精对你来说有多大困难？没有困难有些困难中等困难非常困难极其困难2.是否在你想射精前就射精了？从来不少于1/4约1/2超过3/4一直如此3.很少的刺激就射精？从来不少于1/4约1/2超过3/4一直如此4.在你想射精前就射精让你感到沮丧吗？几乎不很少中等非常极其5.你有多关心性交时间没有使你的伴侣得到性满足？几乎不很少中等非常极其表3早泄分类诊断诊断标准原发性早泄(LPE)①几乎每一次射精都发生早泄;②对于任何性伴侣都会发生早泄;③大部分的射精发生在插入后的30s内(70%)，60s内(90%)或1~2min时(10%);④在患者的第一次性行为时候便发生早泄;⑤早泄一直持续(70%)并随着年龄变化而加重(30%);⑥控制射精的能力减少或消失继发性早泄(APE)①早泄发生在一生的某些时刻;②患者过去曾经的射精控制正常;③是突然间或者逐渐发生的;④早泄可能由泌尿系统功能障碍导致，(例如勃起障碍或者前列腺炎)，胰腺功能障碍，心理原因或者两性关系障碍;⑤控制射精的能力减少或者消失自然变异性早泄(VPE)①早泄的发生反复无常，无规律可循;②延迟射精的能力减少或者消失;③控制射精的能力减退，同时射精时间缩短或正常早泄样射精功能障碍(SPE)①关于性生活中持续或不持续的射精过快的主观的描述;②存在过早射精或缺乏射精控制能力的的偏见;③IELT在正常波动的范围之内或高于正常范围(例如：射精发生在插入后的3~25min);④减弱或失去控制射精的能力;⑤这种偏见不是源自其他神障碍汀有增加自杀或撤药综合征的风险。一项研究发现，性交前服用30mg、60mg的达泊西汀，IELT较安慰剂组分别增加了2.5倍、3倍，并能增加射精控制、降低痛苦及提高满意度。达泊西汀已在我国上市，商品名为必利劲，它作为用于早泄按需治疗的药物，对原发性早泄和继发性早泄具有同等的治疗效用。与治疗相关的副作用较少见，主要可见剂量依赖性，包括恶心、腹泻、头痛、头晕等。（2）非适应证治疗早泄的SSRIs和TCAs最近的一项荟萃分析所有该类药物治疗的研究表明，帕罗西汀似乎能发挥最强的射精延表1建立早泄诊断和治疗推荐和可选择的问题问题类型问题内容推荐问题诊断你在插入之后多久开始射精(达到性高潮)？你能够控制射精吗？你的早泄问题会让你变得烦恼，生气和(或)变得沮丧吗？备选问题——1.区别原发性和继发性PE你第一次早泄是在什么时候？从第一次发生性行为开始，面对任何性伴侣，在任何时间的性交都会早泄吗？2.有无勃起功能障碍你的勃起硬度足够插入吗？你在性交过程中能够控制勃起程度直至射精吗？你会快速性交以防止阴茎过早疲软吗？3.评估对于两性关系的影响你伴侣对于你早泄的失望程度怎样？你的伴侣会不愿和你发生性行为吗？你的早泄情况对你的人际关系有影响吗？4.既往治疗在过去，你治疗过早泄吗？5.对于生活质量的影响你会由于早泄的尴尬而刻意不愿性交吗？由于早泄的问题，你会感觉焦虑、抑郁或尴尬吗？59迟，IELT增加约8.8倍，超过基准线[5]。SSRIs可能引起显著的精子浓度、运动和形态的下降，3~4周内逐渐减少药量以避免撤药综合征，禁用于双相抑郁患者。在对抗抑郁药治疗患有抑郁症和（或）焦虑症PE患者的研究中发现，该类药能轻度增加年轻患病人群的自杀倾向或自杀企图的风险，而对于不存在抑郁症的PE患者，未发现类似的现象。新《指南》指出，对不超过18岁或合并抑郁尤其是有自杀倾向的PE患者，需谨慎开具SSRIs处方[6]。2.局部麻醉剂：目前常用的是膏状、凝胶或喷雾状的利多卡因、丙胺卡因。PSD502作为一种利多卡因/丙胺卡因喷雾，据报道可使IELT增加6.3倍，并能提高射精控制能力和性生活满意度[7]。但有报道性生活中出现阴茎感觉减退，并转移给伴侣，建议可使用避孕套或清洗掉有活性的麻醉剂，以防止阴茎麻醉和可能导致的阴道吸收。3.5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂：尽管某些证据表明，对勃起功能正常的原发性早泄患者，按需使用或每日剂量给予PDE5抑制剂安全有效，但不推荐对勃起功能正常的终生性早泄患者使用PDE5抑制剂。4.其他药物治疗：不推荐将曲马多（Tramadol）用于治疗PE。动物实验表明催产素拮抗剂（oxytocinantagonist）的中枢控制作用可抑制射精冲动，然而在一项对人的研究中发现，催产素拮抗剂不能在临床和统计学上改善IELT。不推荐阴茎注射活血药物来治疗PE。（二）手术治疗目前没有证据显示选择性阴茎背神经切断术或透明质酸填充阴茎头能有效治疗PE。调节阴茎背神经是一种侵入且不可逆、意在增加IELT的手术，建议采用该治疗手段前需要先确认其安全性。（三）心理及行为疗法对于原发性早泄而言，如果早泄导致心理和人际关系上的担忧，婚姻咨询、指导和（或）治疗关系可能会是对医疗干预的一个有用的辅助手段。对于继发性早泄而言，帮助患者通过行为训练改善控制射精，寻求限制性的性行为模式及解决交际问题对继发性早泄患者而言可能都具意义。一旦患者的自信和控制意识得到改善，就有可能减少或终止医疗干预手段。由此新《指南》提出了联合治疗的概念，指患者在采取并成功获得多种有效医学治疗手段的同时，联合并强调社会心理治疗。六、早泄合并ED人群的治疗ED患者可能通过“匆匆”结束性生活来避免无法维持的勃起，从而导致了射精过快[8,9]。PDE5抑制剂与SSRI联用可有效治疗继发性早泄合并ED且针对继发性早泄并发中度ED的疗效优于原发性早泄并发中度ED。有可靠证据支持使用治疗ED的药物来治疗合并ED的PE，但不推荐联合使用治疗PE和ED的药物。关键词国际性医学会;早泄;诊治指南doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.01.015中图分类号R698.1参考文献1郭军,王瑞.男性性功能障碍的诊断与治疗.第2版,北京:人民军医出版社,2009:278-2792McMahonCG,AlthofSE,WaldingerMD,etal.Anevidence-baseddefinitionoflifelongprematureejaculation:reportoftheInternationalSocietyforSexualMedicine(ISSM)adhoccommitteeforthedefinitionofprematureejaculation.JSexMed2008;5(7):1590-16063WaldingerM,SchweitzerDH.TheuseofoldandrecentDSMdefinitionsofprematureejaculationinobservationalstudies:acontributiontothepresentdebateforanewclassificationofPEintheDSM-V.JSexMed2008;5(5):1079-10874CoronaG,JanniniEA,VignozziL,etal.TheHormonalControlofEjaculation.NatRevUrol2012;9(9):508-5195WaldingerMD,ZwindermanAH,SchweitzerDH,etal.Relevanceofmethodologicaldesignfortheinterpretationofefficacyofdrugtreatmentofprematureejaculation:Asystematicreviewandmetaanalysis.IntJImpotRes2004:16(4):369-3816KhanA,KhanS,KoltsR,etal.SuicideratesinclinicaltrialsofSSPIsotherantidepressants,andplacebo:analysisofFDAreports.AmJPsychiatry2003;160(4):790-7927DinsmoreWW,HackettG,GoldmeierD,etal.Topicaleutecticmixtureforprematureejaculation(TEMPE):anovelaer