动脉粥样硬化性疾病一级预防

动脉粥样硬化性疾病的一级预防我国心血管病情况目前，我国冠心病患者已超过1000万。每年新发脑卒中120－150万，死于脑卒中的达80－100万，残障者更多。全国每20秒钟就有一名心血管疾病患者死亡，每13秒钟有一名脑卒中患者死亡。目前心脑血管病死亡人数已占总死亡人数的40％。当前心血管疾病以其发病率第一、致残率第一、死亡率第一的特点，已成为威胁我们健康的头号杀手。501001502001987198819891990199119921993199419951996mortality,1/100,000rural-mrural-wurban-murban-w中国非卒中，非冠心病心血管死亡率变化趋势35-74岁，年龄校正后6267.2102.8115.2300.6347.10100200300400USAFranceUkJapanChina-rChina-u35.348.365.574.6202.4248.30100200300FranceUSAJapanUKChina-rChina-u男性女性45－74岁人群年龄校正后的脑卒中死亡率(1/100,000)050100150200JapanFrnaceChina-rChina-uUSAUK0200400600JapanChina-rChina-uFranceUSAUK45－74岁人群年龄校正后的冠心病死亡率(1/100,000)男性女性中国冠心病死亡率变化趋势35-74岁，年龄校正后25354555657585951051987198819891990199119921993199419951996urban-murban-wrural-mrural-w发病率/十万动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在，男性约60%、女性约45%首发症状即为急性心肌梗死，70%首发症状即为脑卒中。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。ACC/AHA1997年制定了第一个《心血管病及中风一级预防指南》，并于2002年作了更新2006年ACC/ASA联合发布了《脑卒中一级预防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病预防指南》2007年欧洲心脏病学会更新的《心血管疾病预防指南》都强调了心血管一级预防。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识的形成我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识加强动脉粥样硬化性疾病一级预防将心血管疾病防治战线前移据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。综合分析显示，英美两国人口死亡率大幅降低的关键因素是将心血管疾病的治疗战线迁移，加强了心血管疾病的一级预防在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾病的发病率死亡率却急剧增加。《2006年心血管疾病年报》公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人，下肢动脉硬化症患病率2.1%-22.5%。估计目前全国心血管病死亡人数达300万人。每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元。动脉粥样硬化性疾病一级预防的主要措施目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。一、血脂异常干预胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2%。亚太地区队列研究发现：胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%。有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用。共识1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。2、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。3、LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG，首选贝特类药物4、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值（参照《2007中国成人血脂异常防治指南》）低危：无高血压且其他危险因素3个。TC6.2mmol/l，LDL4.14mmol/l。中危:高血压或其他危险因素≥3个。TC5.18mmol/l，LDL3.37mmol/l。高危:糖尿病或合并其他心血管危险因素。TC4.14mmol/l，LDL2.59mmol/l。二、戒烟吸烟是心血管疾病重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。大量的流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实吸烟与心血管疾病的因果关系。Interheart研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了400%。我国现有3.5亿吸烟者，有近1/2的人口遭受被动吸烟的危害，更让人忧心的是开始吸烟年龄较1984年提前了4-5年，而且15-19岁吸烟和女性吸烟人数在增加。控烟形式不容乐观，任重道远。共识1.劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访；转至戒烟专业部门或给予药物治疗；在工作地点或家中避免被动吸烟2.避免环境中二手烟的危害。三、血糖干预糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍，有症状的外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20%。1999年美国心脏学会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATPIII）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。荟萃分析显示，在HbA1c水平5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危险增加21%。糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单纯控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20%，心血管死亡的绝对风险下降13%糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%-50%。共识1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋白≤6.5%，在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能的接近6%。4、糖尿病患者血压控制到130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB。5、糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。四、控制高血压大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立治病的相对危险为3.4，人群归因危险度为35%。50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，收缩压下降10－12mmHg或舒张压下降5－6mmHg，就可使脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%，心力衰竭减少50%，难治性高血压减少94%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因。HYVET研究证实即使对于年龄在80岁以上的老老年人群，积极控制血压同样获益，可以使脑卒中发生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究评价降脂治疗对高血压患者预后的影响，证实降压联合他汀降脂治疗进一步使脑卒中降低27%，冠心病减少36%，使心肌梗死、猝死复发减少33%。因此，在2007ESC降压指南中，强调中、高危高血压患者降压联合他汀降脂治疗的重要性。《2008ESO缺血性卒中/TIA指南》中关于脑卒中一级预防建议最佳血压水平为120/80mmHg以下。《2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南》全面评价近年来的高血压研究循证证据，强调高血压治疗中总体心血管风险评估的重要性，建议根据血压水平、危险因素数目、靶器官损害以及并存的临床疾病，评估未来10年发生心脑血管事件危险的程度，将高血压分层为低危、中危、高危和极高危，根据危险分层决定降压治疗的策略。共识1、健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估，首先进行治疗性生活方式改变。3、所有高血压患者降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。所有高血压患者最佳血压控制在120/80mmHg以下，4、根据《2005中国高血压治疗指南》结合《2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南》，建议如下：1）无其他危险因素：1级高血压改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗；2级高血压改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗；3级高血压改变生活方式+立即药物治疗2）1~2个危险因素：正常血压和正常高值血压改变生活方式；1级和2级高血压：改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗；3级高血压：改变生活方式+立即药物治疗3）≥3个危险因素、代谢综合征、有靶器官损害或糖尿病的高血压患者，正常血压改变生活方式，正常高值血压及1-3级高血压均建议改变生活方式同时药物治疗。心血管危险因素：血压、年龄（男55岁，女65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男55岁，女65岁）五、动脉粥样硬化血栓事件的的一级预防阿司匹林是目前唯一广泛用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物。6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（BDT，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的荟萃分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使所有心血管事件相对风险降低15%，非致死性卒中减少25%，