泌尿系结石形成,预防

昆山二院泌尿科-汲娣艳泌尿系统结石患者的护理教学目标掌握尿石症的临床表现碎石术后的护理尿石症的健康教育概论常见病复发率高男:女3:1发病有地区性发病率↑结石形成机制（不全清楚）异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说-----都不能完全解释过（超）饱和学说代谢性结石（代谢紊乱）感染性结石（细菌感染）结石形成的影响因素代谢因素：如甲状旁腺功能亢进饮食因素：高嘌呤、动物蛋白长期卧床：骨钙溶解，尿钙增多细菌感染异物与梗阻药物因素环境因素阳性结石草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵结石阴性结石尿酸、胱氨酸结石结石成份及性质尿结石成份及性质草酸钙结石质硬、粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色。由大量的细小砂石粘聚而成，此类结石在结石病历中占比例数较大。尿结石成份及性质磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，X-ray可见分层现象，常形成鹿角形结石。尿结石成份及性质尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X-ray下不显影。尿结石成份及性质胱氨酸结石光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。病理生理与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关对泌尿系影响：直接损伤、梗阻、感染、结石梗阻感染尿石症分类上尿路结石：肾，输尿管结石下尿路结石：膀胱，尿道结石病理生理形成于肾、膀胱输尿管结石常停留于生理狭窄处输尿管生理狭窄肾盂输尿管连接处输尿管跨髂血管处输尿管膀胱连接处上尿路结石临床表现疼痛：肾绞痛，肾区叩击痛；位于腰部或上腹部；沿输尿管行径向下腹和外阴部放射；恶心，呕吐上尿路结石临床表现血尿：肉眼血尿镜下血尿上尿路结石临床表现少数出现：膀胱刺激征发热、寒颤少尿、无尿病史实验室检查：尿常规尿细菌培养+药敏血及24小时钙、磷、尿酸肾功能测定：Cr、BUN诊断诊断影像学检查（1）B型超声检查诊断影像学检查：（2）泌尿系平片：95%以上结石能被发现。诊断影像学检查（3）排泄性尿路造影IVP、CTU。同位素检查：活动性肾扫描肾图输尿管肾镜检查诊断选择治疗方案根据：全身情况结石大小、成份、数目、位置、形状肾功能(患侧及对侧)情况有无梗阻及程度有无感染及程度结石形成病因治疗保守治疗指征：结石小于0.6cm光滑无梗阻无感染纯尿酸或胱氨酸结石结石远端尿路无狭窄治疗保守治疗方法：多喝水调节饮食控制感染调节尿PH值治疗肾绞痛：可用硫酸镁、6-542黄体酮等解痉止痛。中西医结合治疗保守治疗纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，别嘌呤醇(高尿酸血症)感染性结石：控制感染、酸化尿液、菌石通胱氨酸结石：碱化尿液、D-青霉胺、∝-巯丙酰甘氨酸治疗治疗ESWL术适用于肾、输尿管上段结石；肾功好；结石下段无狭窄；无感染的病人。最适于＜2.5cm的结石。ESWL治疗原则双肾结石原则为分侧碎石，先碎阻塞尿路侧同侧肾、输尿管结石，先处理输尿管结石，解除梗阻再治疗肾结石治疗间隔大于2周ESWL禁忌症：结石远端尿路梗阻妊娠出血性疾病严重心脑血管病安置心脏起博器Cr»265umol/L或患侧肾功能差急性尿路感染育龄妇女输尿管下段石过度肥胖治疗ESWL护理1.一般护理：病人回病房后观察血压、脉搏，并2.饮食：术前输尿管上段结石避免饱餐输尿管下段结石多饮水；术后多饮水促进结石排出3.观察碎石排出情况：每次排尿后留于玻璃瓶内，同时用滤过网或纱布滤过，以观察碎石的排出情况。ESWL护理4.观察血尿情况：第一次排尿多为淡红色尿液观察血尿的颜色及量。5.指导病人多饮水，冲洗尿路，利于碎石排出必要时遵医嘱静脉给速尿。6.体位排石：上盏结石可采取头低足高位，轻叩肾区。经常变换体位，适当活动，促进碎石排出。ESWL并发症观察1.肾绞痛：粉碎的结石在尿道内移动刺激引起，可用解痉、镇痛剂。2.尿路梗阻：部分巨大结石碎石后，细碎的结石迅速大量涌入输尿管，形成石街，引起尿路梗阻，严重者可引起肾功改变。对巨大结石，一般是多次碎石，碎石后48小时，指导病人卧床休息，患侧在下的侧卧位。多饮水，使结石随尿液逐渐排出。手术治疗(非开放)⑴输尿管肾镜取石或碎石术（气压弹道、钬激光、软镜）适用：输尿管中、下段石，结石直径0.8cm，无下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄或扭曲者治疗输尿管镜输尿管镜绝大部分为相对禁忌症泌尿系统感染急性期：由于冲洗压力易至败血症等并发症。尿道狭窄，前列腺增生，输尿管狭窄、梗阻，膀胱挛缩等病人，输尿管镜不能插入并易造成局部穿孔损伤。有盆腔外伤、手术史、放射治疗史的病人，输尿管固定、扭曲、纤维化，插管困难并易造成输尿管穿孔等并发症。输尿管镜护理1.按腰麻、硬膜外麻醉术后护理2.一般护理：生命体征、了解术中经过3.饮食：术后4-6小时可进食水。4.留置尿管的护理：指导病人多饮水，同时观察有无碎石排出。内支架双J管：避免输尿管狭窄、扩张、帮助引流。输尿管镜护理5.血尿的观察及护理：多数病人都有程度不同的血尿，观察尿液颜色，可遵医嘱给予止血药。6.术后第2天协助病人拍腹平片，以了解D-J管位置及残留结石等情况。7.注意观察有无输尿管穿孔引起尿外渗等炎症。【并发症】术中并发症：输尿管粘膜下损伤、输尿管穿孔、输尿管撕裂。术后并发症：出血、输尿管狭窄和闭塞、发热。手术治疗经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）：适用于2.5cm肾结石，移植肾，马蹄肾有肾积水、残留结石而需再次手术者优佳护理绝对卧床休息肾造瘘管护理并发症观察：出血；腹膜后血肿、感染手术治疗(开放)①输尿管切开取石术②肾盂切开取石术③肾窦肾盂切开取石术④肾实质切开取石术⑤无萎缩性肾切开取石术⑥肾部分切除术⑦凝块法肾盂切开取石术⑧肾切除术治疗双侧上尿路结石手术治疗原则●双侧输尿管石：先处理梗阻严重侧，条件许可，双侧同时处理●一侧输尿管石、对侧肾石：先处理输尿管石●双侧肾石：先处理易于取出和安全侧●完全梗阻无尿时：尽早手术，病情严重，先逆行插管，成功先引流，否则肾造瘘治疗一般：大量饮水、调节饮食特殊：草酸盐石：VitB6、氧化镁感染结石、尿酸或胱氨酸石：同保守治疗含钙石：别嘌呤醇(少用)甲旁亢者：手术预防多见于小儿、老年男性排尿突然中断并疼痛，转变体位后又能排尿排尿困难膀胱刺激征小儿不能排尿，用手搓拉阴茎膀胱结石临床表现病史KUBCTU膀胱镜检直肠指检诊断碎石钳机械碎石结石较小膀胱镜机械、液电、弹道气压、激光碎石适应于大多数结石耻骨上膀胱切开取石术结石过大、过硬，合并严重感染，需同时解决病因治疗(应同时治疗病因)临床表现排尿不出伴疼痛排尿困难尿道结石病史触摸尿道CTUX-线诊断前尿道石钩取、钳出，腔内器械碎石后尿道石将结石推回膀胱，再按膀胱石处理治疗出院指导根据尿结石的成分指导饮食或服药：多饮水（尿量2000ML以上）含钙结石的患者应适当限制牛奶奶制品豆制品等含钙高的食品，提倡使用含纤维丰富的食物草酸结石的患者应少吃菠菜、浓茶等食品尿酸结石的患者应避免高嘌呤饮食，如少食动物内脏等，口服枸橼酸合剂等药物以碱化尿液，有助于预防尿酸结石的形成磷酸盐结石患者宜低钙、低磷饮食，少食蛋黄、牛奶等食物；口服氯化铵，使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于7天）。内置架双J管4-6周来院拔除，避免剧烈运动、弯腰下蹲、伸展运动。如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及时就诊。出院指导定期复诊出院指导谢谢！