围术期困难气道的管理

围术期困难气道的管理重庆市肿瘤医院麻醉科唐延先2008.12.《2008中华麻醉学会困难气道管理专家意见》解读CompanyLogoCompanyLogo前言困难气道(DifficultAirway)的处理与麻醉安全和麻醉质量密切相关。文献报道：50%以上的麻醉相关并发症是由于气道管理不当引起。为了使困难气道处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要的气管切开以及气道损伤等不良后果发生，中华医学会麻醉学分会以吴新明教授为主的专家小组，参考国外“指南”，结合国情起草并制定出“2008困难气道管理专家意见”。CompanyLogo内容困难气道的定义1困难气道的评估2推荐困难气道的处理工具3困难气道的处理流程4CompanyLogo一、困难气道的定义上呼吸道梗阻在面罩通气时插管困难在气管插管时五年以上临床麻醉工作经验或/+CompanyLogo1、困难面罩通气（DifficultMaskVentilationDMV）麻醉师在无他人帮助下，不能维持病人氧合或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。1、多种问题：面罩密封不良，过度漏气、气流出入阻力过大2、面罩通气不足的体征：胸廓不运动；听不到呼吸音或出现异常呼吸音；紫绀、胃胀、SpO2降低，无PetCO2波形数据；缺氧和高二氧化碳的相关血流动力学改变（血压升高、心动过速、心律失常等）。面罩通气困难的发生率为0.0001~0.02%。CompanyLogo2、困难气管内插管（DifficultIntubationDI）困难喉镜显露困难气管插管(发生率1~4%）：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需多次努力。插管失败（发生率0.05~0.35%）：多次插管努力后，仍未能插入气管导管。（发生率1~18%）：使用常规喉镜，经多次努力仍不能看到声带的任何部分。CompanyLogo非急症气道急症气道困难气道——非急症气道与急症气道仅有气管插管困难而无面罩通气困难，病人能够维持通气与氧合，能够有充分的时间考虑建立气道的其他方法。面罩通气困难+气管插管困难，病人处于紧迫缺氧状态，必须紧急建立气道。•判断是否存在急症气道的诊断是决定处理方法和后果的关键。•应高度重视面罩通气的方法和密切观察通气效果与体征。CompanyLogo二、困难气道的评估大约90%的困难气道病人可通过术前探视评估被发现。对已知存在困难气道的病人有所准备，按一定的规范程序处理可明显提高病人的安全性。因此，对所有需要麻醉的病人在麻醉实施前必须作出气道评估。CompanyLogo气道评估：病史：打鼾史；睡眠呼吸暂停综合症；气道手术史；头颈部放疗史；麻醉史等。体检评估方法（常用五种方法）：1、改良Mallampati分级2、甲颏间距（Thyromentaldistance)3、下颚前伸能力4、寰椎关节伸展5、喉镜检查（Laryngoscopicviewgradingsystem）CompanyLogo改良Mallampati分级：病人面对麻醉师，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能见咽部结构分级：分级所见结构I级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂II级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂III级仅能见软腭IV级看不见软腭III、IV级为困难气道CompanyLogoCompanyLogo甲颏间距（Thyromentaldistance)﹤6cm可能存在插管困难CompanyLogo下颚前伸能力：下颚前伸幅度越大，喉部显露越容易，下颚前伸幅度越小，喉头越高而导致插管困难鸟合嘴！CompanyLogo张口度：间距小于3cm属困难插管CompanyLogo寰椎关节伸展：反映头颈运动幅度，伸展幅度越大，越能使口轴（Oralaxes)接近咽轴(Pharynxaxes)和喉轴(Larynxaxes)，使三轴线接近重合，便于插管。CompanyLogo喉镜检查分级体征I级可见全部声门II级可见后半部分声门III级可见会厌，不见声门IV级声门及会厌均不见IV级属困难插管CompanyLogo评估方法的局限——已预料困难气道与未预料困难气道评估方法对预测困难气道具有一定帮助，但仍不能预测所有可能遭遇的困难气道。在麻醉前评估发现存在困难气道属已预料的困难气道。在麻醉前评估未发现气道问题，但在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能性，属未预料的困难气道，这类患者全麻诱导后易发生急症气道，应有充分的应急准备！CompanyLogo三、推荐困难气道的处理工具(非急症气道与急症气道）非急症气道——微创性工具1、各种型号的弯头喉镜、直喉镜、带钩弯喉镜。2、各种可视喉镜3、可塑探棒4、光棒（LightWand)5、可视光棒（Levitan喉镜）6、喉罩:经典喉罩(LMA-Classical)双管喉罩(LAM-ProSeal)插管型喉罩（LMA-Fastrach)7、纤维气管镜辅助插管CompanyLogo探棒引导插管CompanyLogoCompanyLogo光棒诱导插管CompanyLogoCompanyLogo可视喉镜（广视喉镜、Shikani喉镜、Levitan喉镜）CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo纤维支气管镜引导插管CompanyLogo急症气道工具——救命工具急症气道要求迅速建立，即使是临床气道，以尽快解决通气问题，确保病人生命。1、面罩正压通气（双人操作）；2、喉罩（紧急情况下，选择最容易置入的喉罩-经典喉罩）；3、食管-气管联合导管（EsophagealTrachealCombitube);4、环甲膜穿刺置管和通气装置（快速气道通气系统）。CompanyLogo各种喉罩CompanyLogo食道-气管联合导管CompanyLogo食道-气管联合导管CompanyLogoCompanyLogo快速环甲膜通气系统1CompanyLogo快速环甲膜通气系统2CompanyLogoCompanyLogo困难气道急救箱每个麻醉科都应常规配备一个困难气道设备箱，内容结合科室的具体条件有所调整，但应至少有一种急症气道工具。急症气道工具箱应专人负责，定期检查、补充、更换设备，使之随时处于备用状态并有明显标记。急症气道箱内容：1、急救工具（急症气道处理工具）；2、各种型号气管导管、喉罩、面罩、压垫、通气道；3、各种型号注射器。CompanyLogo四、困难气道处理流程麻醉前评估：强调对任何一例需麻醉的患者进行“手术室内”的再评估，并作好一切气道管理的准备。已预料的困难气道的处理流程：1、告知患者这一特殊风险，使患者与家属充分理解和配合，并在麻醉同意书上签字；2、高年资麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与；3、麻醉前确定插管首选方案和备选方案（以微创方法为主）；4、气道处理开始前充分面罩吸氧；5、尽量选择清醒插管，保留患者自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；CompanyLogo6、在轻度镇静、镇痛和充分表面麻醉（包括环甲膜穿刺）下尝试喉镜显露；7、能见到声门，可直接插管或快速诱导插管；8、显露不佳者，选择备用喉镜、专用可视喉镜、插管喉罩及纤维气管镜辅助插管；9、在处理困难气道的全程中必须确保通气和氧合良好，密切监测SpO2的变化，当降至90%时应及时辅助通气。以保证病人生命安全为首要目标！10、反复三次以上未能插管成功，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。CompanyLogo已预料困难气道处理流程图清醒，表面麻醉保留自主呼吸喉镜试显露有创方法取消手术无创方法插管成功直接插管或快速诱导纤维气管镜喉镜/探条光棒经鼻盲插可视喉镜喉罩/插管喉罩可见声门插管失败不见声门插管失败CompanyLogo未预料的困难气道（非/急症气道）的处理流程：1、麻醉诱导两步给药（患者意识消失，保留自主呼吸）；2、常规试探性通气实验，测试是否能完全控制患者通气，否则不要盲目给予全部诱导药物，以放防发生急症气道；3、对能控制通气但显露/插管困难者，选择非急症气道工具。充分氧合，插管时间原则上不能超过1min，或SpO2不能低于92%，不成功时，充分氧合，分析原因，调整方法与人员后再次插管；4、对于通气困难（不能控制通气）时，立即寻求帮助，呼叫上级医师协助处理；5、努力在短时间内解决通气问题（面罩正压通气、喉罩通气），并考虑唤醒病人。6、紧急情况时采用急症气道工具和方法；7、考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人安全。CompanyLogo未预料困难气道处理流程全麻诱导气道测试，能否控制气道喉镜观察声门面罩可通气选择非急症气道工具面罩不能通气置入喉罩喉罩可通气喉罩不能通气喉罩/喉罩插管唤醒病人寻求帮助插管探条与光棒调整喉镜选择可视喉镜急症气道工具直接插管食道-气管联合导管可视光棒环甲膜穿刺通气纤维气管镜yesNoCompanyLogo小结1、对所有需要麻醉的病人必须进行气道评估。2、应熟悉多种困难气道的处理工具、适应症、禁忌症，选择最熟悉和有经验的技术。3、当插管失败后，应避免同一人采用同一方法反复操作，数次失败后必须学会放弃！4、在整个困难气道操作过程中，必须确保通气氧合良好（SpO290%以上）。5、科室应配备困难气道处理设备，制定出简便可行的操作流程，以便及时无误地执行。忠告：病人不会死于插管失败，只会死于通气/氧合失败！2008.12.