围术期高血压患者管理专家共识解读2017

围术期高血压患者管理专家共识（2014）解读长治医学院附属和平医院麻醉科王秀萍内容概述术前评估及准备常用抗高血压药物及对麻醉的影响围术期高血压的麻醉管理特殊类型高血压的处理•是常见心血管疾病•呈现“三高三低”的特点：高发病率、伤残率、死亡率低知晓率、服药率、控制率•呈现年轻化趋势•合并高血压的手术患者日渐增多高血压概述增加手术出血诱发或加重心肌缺血导致脑卒中导致肾衰竭围术期高血压的危害高血压概述高血压概述定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg分类：原发性高血压，占90-95%继发性高血压分级：根据血压升高水平，进一步将高血压分为1～3级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压1级（轻度）140-159和/或90-992级（中度）160-179和/或100-1093级（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90ф高血压的风险？ф高血压的诊断和治疗不能只看血压水平！ф必须对患者进行心血管风险的评估并分层高血压概述高血压概述影响高血压患者心血管预后的重要因素：危险因素：年龄（male55，female65）、吸烟、血糖、血脂、家族史、肥胖高血压概述影响高血压患者心血管预后的重要因素：靶器官损害：脑（脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作）心（左心室肥厚、心绞痛、心梗、充血性心衰）肾（糖尿病肾病、肾功能受损）视网膜（出血或渗出、视乳头水肿）糖尿病（空腹：≥7.0mmol/L、餐后：≥11.1mmol/L）高血压概述其他危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危高血压患者按心血管风险水平分层高血压概述围术期高血压的病因：1.原发性高血压2.继发性高血压：血压升高是某些疾病的一种表现3.紧张焦虑：白大褂高血压、手术室高血压高血压概述围术期高血压的病因：4.麻醉：麻醉过浅或镇痛不全、浅麻醉下气管内插管或拔管、缺氧或CO2蓄积5.手术操作：一些手术操作如颅脑手术牵拉挤压嗜铬细胞瘤等高血压概述围术期高血压的病因：6.其他：①液体输入过量②颅内压升高③升压药物使用不当④肠胀气⑤尿潴留⑥寒冷与低温⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多术前评估及准备高血压风险评估1.高血压病程与进展情况：※病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大※有些病程虽短，但进展迅速，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大高血压风险评估2.高血压的程度：1、2级高血压，麻醉危险性与一般病人相仿3级高血压，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加术前评估及准备高血压风险评估3.靶器官受累情况：高血压伴重要脏器功能损害者,麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者,应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病,以及脂类代谢紊乱等合并症术前评估及准备高血压风险评估明确高血压为原发还是继发？警惕未诊断出的嗜铬细胞瘤伴有严重器官损害者，衡量耐受性，积极术前准备术前评估及准备拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性5%）：急诊大手术，尤其是老年人、血管手术、长时间手术（4h）、大量液体移位和（或）大量失血等术前评估及准备拟行手术的危险程度②中危手术（心脏危险性5%）：颈动脉内膜剥离术、头颈部手术、腹腔内或胸腔内手术、矫形外科手术、前列腺手术等术前评估及准备拟行手术的危险程度③低危手术（心脏危险性1%）：内镜检查、浅表手术、白内障手术、乳腺手术等术前评估及准备延迟手术：术前评估及准备3级高血压（≥180/110mmHg）：应延迟择期手术（ACC/AHA2007）当前推迟手术只有两点理由:①推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗延迟手术：术前评估及准备如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少,尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值麻醉前血压控制：择期手术降压的目标:中青年患者血压130/85mmHg老年患者140/90mmHg为宜合并糖尿病、慢性肾脏病者,应降至130/80mmHg以下降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血术前评估及准备麻醉前血压控制：急诊手术，可在做术前准备的同时适当的控制血压血压180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右情况较为复杂的患者，建议请心内科等相关医师会诊协助治疗术前评估及准备常用抗高血压药物及对麻醉的影响1、利尿药降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性加重手术相关的体液缺失易发生低钾血症术前2～3天停用利尿药严密监测血钾2、β受体阻滞剂降低术后房颤发生率降低非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药常用抗高血压药物及对麻醉的影响3、钙通道阻滞剂改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用不主张术前停药，可持续用到术晨常用抗高血压药物及对麻醉的影响4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）减少蛋白尿和改善慢性心衰转归可能加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整ARB类药物氯沙坦，代谢产物羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍推荐手术当天停用常用抗高血压药物及对麻醉的影响5、交感神经抑制剂：可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象术前不必停用常用抗高血压药物及对麻醉的影响6、其他利血平通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥降压作用术中很容易发生血压下降和心率减慢用肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而用麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显建议小剂量分次给甲氧胺，0.25mg以提升血压至满意水平术前7天停服，改用其他抗高血压药物常用抗高血压药物及对麻醉的影响常用抗高血压药物及对麻醉的影响β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ɑ2受体兴奋剂持续服用：术前停用：利尿药2-3天、ACEI和ARB类术晨、利血平7天围术期高血压的麻醉管理（一）麻醉前⑴重视既往史⑵做好术前访视⑶术前应充分镇静：口服地西泮5～10mg，或劳拉西泮2～4mg静脉咪达唑仑⑷服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导避免心动过缓围术期高血压的麻醉管理（二）麻醉选择高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病人的应激反应围术期高血压的麻醉管理（二）麻醉选择1.局部麻醉⑴慎用肾上腺素，适当镇静⑵重度高血压患者不宜颈丛阻滞，易引起血压升高⑶除低位脊麻和鞍麻外，重度高血压患者忌蛛网膜下隙阻滞⑷连续硬膜外阻滞：控制好平面，注意容量补充，合理使用血管活性药物围术期高血压的麻醉管理（二）麻醉选择2.全身麻醉⑴吸入麻醉药尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双重作用⑵氯胺酮不宜用于高血压患者⑶丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性⑷咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降⑸芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力⑹以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜围术期高血压的麻醉管理（二）麻醉选择3.联合麻醉全麻复合硬膜外阻滞：适用于胸、腹及下肢手术硬膜外阻滞优点：有效阻断伤害性刺激，减轻应激反应，术后镇痛缺点：迷走反射、肌松不佳、高平面抑制呼吸循环全麻优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气缺点：浅麻醉不能有效阻断伤害性刺激两者复合应用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，麻醉更平稳围术期高血压的麻醉管理（二）麻醉选择3.联合麻醉全麻复合神经阻滞超声引导下，腰丛、骨神经、坐骨神经、腹横肌平面阻滞等围术期高血压的麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压的预防气管插管前可采用下列方法之一，以减轻高血压反应：1.吸入麻醉5～10min，加深麻醉2.阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg，阿芬太尼15～25μg/kg舒芬太尼0.25～0.5μg/kg，瑞芬太尼0.5～1μg/kg）3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg围术期高血压的麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压的预防气管插管前可采用下列方法之一，以减轻高血压反应：4.硝酸甘油0.2～0.4μg/kg静注，同时有利于防止心肌缺血5.静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5mg/kg或艾司洛尔0.2～1mg/kg。6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完围术期高血压的麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压的预防浅麻醉下拔管更易引起血压严重反跳尽早实施术后镇痛较深麻醉下拔管术，是微创麻醉的重要组成部分，与以往强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同围术期高血压的麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压的预防较深麻醉下拔管术，要点：1.停吸入麻醉的时机：异氟醚术终前30min，七氟醚10min，地氟醚术毕时2.术毕前10min将FiO2开至5～10L/min加速洗出，丙泊酚维持至术毕3.静注芬太尼1μg/kg4.拮抗肌松的时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时，新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一围术期高血压的麻醉管理（三）气管插管与拔管时高血压的预防较深麻醉下拔管术，要点：5.自主呼吸20次/min，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台VT5ml/kg，呼吸空气SpO295%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，可拔管6.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物7.拔管后托下颌，舌后坠明显，置入口咽通气道，若屏气行面罩辅助呼吸8.停吸氧，观察SpO2改变，如维持SpO295%，持续给氧直至完全苏醒特殊类型高血压的处理（一）高血压急症高血压急症：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现特殊类型高血压的处理（一）高血压急症处理要点：需要紧急处理逐步控制性降压初始阶段（数分钟到1h内）MPA降幅不超过治疗前水平的25％第二阶段（2~6h内）将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右第三阶段（24~48h）逐步降低血压达到正常水平降压时充分考虑个体差异（年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害等）特殊类型高血压的处理常用的控制性降压方法:1.吸入麻醉药降压吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低异氟醚对心肌抑制作用较轻，利于保证组织灌注，适用于术中短时间降压如需长时间降压，多与其他降压药复合应用特殊类型高血压的处理2.血管扩张药降压⑴硝普钠：降压迅速、停药后血压迅速恢复⑵硝酸甘油：效应虽稍差，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效⑶艾司洛尔：对心率较快的患者，是不错的选择，但禁用于支气管疾病患者⑷尼卡地平：适用于支气管疾病者，降压同时改善脑血流量，尤适于颅脑手术⑸乌拉地尔：具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP为70mmHg）最合适的药物。⑹拉贝洛尔：不升高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症特殊类型高血压的处理高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起