第一节红细胞检查

血液的组成红细胞外形：正常红细胞平均直径7.2微米，形态呈双面微凹圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。主要成份:除水外，血红蛋白占34%--主要生理功能是作为携氧或CO2的呼吸载体和维持酸碱平衡等.常用的红细胞检查项目•红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞形态观察、红细胞平均参数计算、网织红细胞计数、嗜碱性点彩红细胞计数和红细胞沉降率测定等。一、红细胞计数•红细胞计数（REDBLOODCELLCOUNT，RBC）是血液一般检验的基本项目，常作为诊断贫血及红细胞增多的主要指标之一。•方法：显微镜计数法血液分析仪法显微计数法将血液标本用等渗稀释液稀释后，充入血细胞计数池，在高倍镜下，计数计数池中央大方格中4个角中方格和中央1个中方格的红细胞数，再换算成每升血液中的红细胞数。血液分析仪法多采用电阻抗法，也有采用流式细胞术激光检测法等方法评价方法优点缺点适用范围显微镜计数法传统方法，设备简单，价廉费时费力，精密度低为血液细胞计数和分类的参考方法；用于血液分析仪异常检查结果复核血液分析仪法操作便捷，易于标准化，精密度高价贵；环境条件要求较高健康人群普查；大批量标本筛检质量保证误差种类原因误差减少方法技术误差采血部位不当、稀释倍数不准、充液不当、血液凝固、器材处理及使用不当和细胞识别错误等规范操作、正确使用器材、提高操作技能仪器误差器材（计数板、盖片、吸管等）不准确、不精密等校正各种器材分布误差血细胞在计数池分布不均匀等扩大细胞计数范围和（或）数量参考值•①成年：男性（4.09～5.74）×1012/L，女性（3.68～5.13）×1012/L。•②新生儿（5.2～6.4）×1012/L。•③婴儿（4.0～4.3）×1012/L。•④儿童（4.0～4.5）×1012/L。红细胞计数医学决定水平：高于6.8×1012/L，应采取相应治疗措施；低于3.5×1012/L可诊断贫血；低于1.5×1012/L应考虑输血。细胞计数的临床意义•（一）生理性变化：红细胞数量受到许多生理因素影响，但与相同年龄、性别人群的参考值相比，一般在±20%以内。•（二）病理性变化生理性变化增多•机体缺氧，高山居民、登山运动员、剧烈运动和体力劳动等；•雄激素增高，成年男性高于女性；•肾上腺皮质激素增多如精神因素如情绪波动等；•长期重度吸烟•静脉压迫时间＞2MIN（增10%）；等减少•生长发育造血原料相对不足如6个月～2岁婴儿、•造血功能减退如老年人、•血容量增加如孕妇（减少达16%）、•长期饮酒（减少约5%）。病理性变化增多•原发红细胞增多：真性红细胞增多症，良性家族性红细胞增多症等•继发性红细胞增多：见于各种引起低氧血症的疾病如各种先心病、肺疾病，药物如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素可引起红细胞数的增加•相对性红细胞增多：由于血液水分的丢失如呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、等引起血液浓缩减少•急性、慢性红细胞丢失过多：如各种原因的出血•红细胞破坏过多：如各种原因的溶血•红细胞生成减少：造血干细胞和造血微环境损害，DNA、红细胞生成素产生、血红素合、珠蛋白合成障碍等二、血红蛋白测定•血红蛋白（HEMOGLOBIN，HB或HGB）是红细胞的运输蛋白，其主要功能是吸收肺部大量的氧，并将其输送到身体各组织。通过铁含量可初步估计血红蛋白量，0.347G铁相当于100G血红蛋白。血红蛋白相对分子量为64458，单体为16114，毫摩尔消光系数为11.0。每克血红蛋白可携带1.34ML氧。•血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细胞内合成的一种含色素辅基的结合蛋白质，HB的4条珠蛋白肽链每条可结合1个亚铁血红素，形成具有四级空间结构的四聚体可结合O2和CO2。生理条件下，99%HB的铁呈FE2+状态，称为还原血红蛋白（DEOXYHEMOGLOBIN）；亚铁状态的HB与氧结合称氧合血红蛋白（OXYHEMOGLOBIN）；1%HB的铁呈FE3+状态，称为高铁血红蛋白（HEMIGLOBIN，HI）。血红蛋白测定方法及基本原理测定方法测定原理全血铁法Hb分子组成比重法、折射仪法血液物理特性血气分析法Hb与O2可逆性结合的特性比色法（临床常用）Hb衍生物光谱特点血红蛋白测定大致分为4类。常用的比色法有氰化高铁血红蛋白（HiCN）测定法、十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS-Hb）测定法、碱羟血红蛋白（AHD575）测定法、叠氮高铁血红蛋白（HiN3）测定法、溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白测定法等氰化高铁血红蛋白测定法•HICN测定法是WHO和ICSH推荐的参考方法,主要优点是参考方法、操作简单、反应速度快、可检测除SHB之外的所有HB、产物稳定便于质控。•原理：在溶血液中，血红蛋白（SHB除外）中的亚铁离子（FE2+）被高铁氰化钾氧化为高铁离子（FE3+），血红蛋白转化成高铁血红蛋白（HI）。HI与氰化钾（KCN）中的氰离子反应生成HICN。HICN最大吸收波峰为540NM，波谷为504NM。在特定条件下，毫摩尔消光系数为44L/（MMOL•CM）。HICN在540NM处的吸光度与溶液中的浓度成正比，根据测得吸光度可求得待测标本的血红蛋白浓度。反应在18℃～25℃中进行，加入非离子表面活性剂可加快红细胞的溶解，减少脂蛋白沉淀产生的溶液浑浊。质量保证•1．标本血红蛋白检测原理是比色法，引起血清浊度增大的因素常致血红蛋白浓度假性增高，如高脂血症、高球蛋白、高白细胞HBCO增多及高血小板等。•2．器材及试剂定期校准分光光度计，选用合格的微量采血管和刻度吸管及比色杯。注意保证试剂质量。•3．技术操作消毒、采血、稀释、混匀等要求同红细胞计数。确保HBCO完全转化，可延长转化时间或加大试剂中K3FE（CN）6的用量。•4.废弃物HICN转化液中氰化钾是剧毒品，配制转化液时要按剧毒品管理程序操作。正常参考值•①成年：男性131～172G/L，女性113～151G/L。•②新生儿180～190G/L。•③婴儿：110～120G/L。•④儿童：120～140G/L。•⑤老年（＞70岁）：男性94～122G/L，女性87～112G/L临床意义•血红蛋白测定的临床意义与红细胞计数相似，但判断贫血程度优于红细胞计数。三、红细胞形态检查•1．显微镜分析法特别是异常形态的鉴别，主要采用人工显微镜法血涂片染色观察，是仪器法校准的参考方法和检测的复核方法。•2．计算机图像分析基于计算机图像处理技术，可用于与红细胞形态变化相关疾病的辅助诊断。•3．血液分析仪法不能直接提供红细胞形态改变的确切信息，需用镜检血涂片核实正常红细胞形态呈双凹圆盘形，细胞大小均一，平均直径7.2ΜM（6.7～7.7ΜM）；瑞氏染色后为淡粉红色，血红蛋白充盈良好，呈正常色素性，向心性淡染，中央部位为生理性淡染区，大小约为直径的1/3；胞质内无异常结构。正常红细胞形态虽见于健康人，但也可见于急性失血性贫血、部分再生障碍性贫血等异常红细胞形态•在排除人为因素后，若血涂片中出现异常形态红细胞且数量增多，往往提示病理性改变。常见红细胞异常形态传统上可分为红细胞大小、形状、血红蛋白含量、结构和排列异常（一）大小异常（二）红细胞形状异常（三）红细胞血红蛋白含量异常（四）红细胞结构及排列异常四、血细胞比容测定•定义：（HCT）是指一定体积的全血（毛细血管或静脉血）中红细胞所占体积的相对比例。HCT的高低与红细胞数量及平均体积、血浆量有关，主要用于贫血、真性红细胞增多症和红细胞增多的诊断、血液稀释和血液浓缩变化的测定、计算红细胞平均体积和红细胞平均血红蛋白浓度等。HCT检测方法1.离心沉淀法：常用微量（MICROHEMATOCRIT）法和温氏（WINTROBE）法，其检测原理基本相同。以不改变红细胞体积及血容量的抗凝剂处理全血，注入标准毛细玻璃管或WINTROBE管，用一定转速离心一定时间后，读取红细胞层的高度。血液离心后分5层，自上而下分别为血浆层、血小板层、白细胞和有核红细胞层、还原红细胞层和氧合红细胞层。读取结果以还原红细胞层为准，如右图所示。2．血液分析仪法由测定红细胞计数RBC和红细胞平均体积MCV后导出，HCT＝红细胞计数×红细胞平均体积。【参考值】男性：0.380～0.508；女性：0.335～0.450。临床意义•1．临床补液量的参考各种原因导致脱水时，HCT都会增高，补液时可监测HCT，HCT恢复正常表示血容量得到纠正。•2．真性红细胞增多症诊断指标当HCT大于0.7，RBC为（7～10）×1012/L，HB大于180G/L，即可诊断。•3．红细胞平均指数计算的基础数据红细胞平均值（MCV、MCHC）可用于贫血的形态学分类。•4．血液流变学指标HCT增高表明红细胞数量偏高，可导致全血黏度增加，严重者表现为高黏滞综合征，易引起微循环障碍、组织缺氧。HCT与其他血液流变学指标联合应用，可对一些血栓前状态进行监测。五、红细胞平均指数•红细胞平均指数包括红细胞平均体积（MEANCORPUSCULARVOLUME，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MEANCORPUSCULARHEMOGLOBIN，MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MEANCORPUSCULARHEMOGLOBINCONCENTRATION，MCHC）。红细胞平均指数有助于深入认识红细胞特征，为贫血的鉴别诊断提供线索检测原理•1．手工法红细胞平均指数根据RBC、HB、HCT测定结果计算出来。计算公司如下：•2.血液分析仪法MCV由血液分析仪直接测定导出；由仪器测定HGB、RBC可计算出MCH＝HGB/RBC；MCHC＝HGB/（RBC×MCV）。人群MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L）成年人男83.9～99.127.8～33.8320～355成年人女82.6～99.126.9～33.3322～3621～3岁79～10425～32280～350新生儿86～12027～36250～370MCV、MCH、MCHC参考值临床意义•红细胞平均指数可用于贫血形态学分类及提示贫血的可能原因:•①MCV可将红细胞按平均体积分为正细胞、小细胞和大细胞。•②MCH常用于贫血分类。在大多数贫血中，MCH与MCV相关；小细胞贫血与低色素相关，正细胞与正色素相关，很少有MCH增高而MCV不增高的情况。•③MCHC反映了红细胞中血红蛋白的浓度，在许多造血系统疾病中，MCHC仍保持恒定。贫血形态学分类及临床意义贫血形态学分类MCVMCHMCHC临床意义正常细胞性贫血正常正常正常急性失血、急性溶血、再生障碍性贫血、白血病等大细胞性贫血增高增高正常叶酸、维生素B12缺乏或吸收障碍单纯小细胞性贫血降低降低正常慢性炎症、尿毒症小细胞低色素性贫血降低降低降低铁缺乏、维生素B6缺乏、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性失血等六、网织红细胞计数•网织红细胞（RETICULOCYTE，RET）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的过渡阶段细胞，略大于成熟红细胞（直径8.0～9.5ΜM），其胞质中残存的嗜碱性物质核糖核酸（RNA）源自有核红细胞。RNA是嗜碱性物质，经碱性染料（如天青B、煌焦油蓝或新亚甲蓝等）活体染色后，形成蓝色或紫色的点粒状或丝网状结构沉淀物，故名网织红细胞。网织红细胞自骨髓释放到外周血后仍具有合成血红蛋白的能力，约1～2D后，其核酸物质消失殆尽，过渡为成熟红细胞。分型：ICSH将网织红细胞分为Ⅰ~Ⅳ，不包括O型。检测原理•网织红细胞的核糖核酸以弥散胶体状态存在。常规血细胞染色法（如WRIGHT染色）在涂片及染色过程中对细胞进行了固定，使网织红细胞的核酸物质即使着色也难于在普通显微镜下识别。网织红细胞须经活体或荧光染色后才可用显微镜识别或经仪器计数分类。•1。普通显微镜法活体染料（新亚甲蓝或煌焦油蓝）的碱性着色基团（带正电荷）可与网织红细胞RNA的磷酸基（带负电荷）结合，使RNA胶体间的负电荷减少而发生凝缩，形成蓝色的点状、线状或网状结构。•2.仪器法包括流式细胞法网织红细胞计数仪和血液分析仪法。荧光染料与网织红细胞中RNA结合，发出特定颜色的荧光进行RNA定量，可精确计数