120长途转运协议书

巴南区XX镇卫生院转运病人协议书一、患者姓名性别年龄从转送到，单程公里二、长途转送病人收费标准如下：1、救护车费：普通监护型：3元/公里(含往返计费）。2、转运途中发生其它治疗及抢救费用另计，项目费用按新疆维吾尔自治区物价部门规定的收费标准执行。3、转运途中发生的油费、过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。三、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字1、我要求送往医院救治。2、我放弃治疗回家。3、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，长途颠簸,随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，不追究护送方责任。4、转运前先签订转运协议，并按规定收取押金。人民币大写￥5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议患者或家属签名病人关系医生签名四、结算记录：本次转送任务已完成，费用结算如下：本次转运费用应收元，预收元，实收人民币大写￥以上费用全部结清无异议。患者或家属签字，司机签字，医生签字。本协议一式二份，协议双方各执一份。年月日