2015培训---医疗核心制度

滨医附院医务处石斗飞•首问首诊负责制•会诊制度•三级医师查房制度•查对制度•分级护理制度•手术分级管理制度•术前病历讨论制度•疑难危重病历讨论制度•死亡病历讨论制度•危重患者抢救制度•值班交接班及早交班制度•病历书写基本规范及管理制度•转院转科制度•医患沟通制度•医嘱制度•临床用血审核制度•请示报告制度•医疗技术准入制度18项医疗核心制度1.首问首诊负责制在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围——一般适用门、急诊患者的诊疗过程核心词——“责任制”首问首诊负责制度重点内容：•1、第一个接诊患者的医师应对患者负责到底。•2、首诊医师接诊患者必须详细询问病史，进行体格检查和必要的辅助检查，给予相应处理，并认真记录门诊病历。如不属于本科诊疗范围的疾病，或者同时存在其它专科诊疗范围的疾病时，应及时请求相关科室会诊。•3、凡决定收入院或转科治疗的急、危、重症患者，由首诊医师负责护送。首诊医师必须将患者病情与下一位接诊医师当面交代清楚，并做好记录后方能离去。首问首诊负责制度患者门急诊就诊诊断明确特殊情况——危急症、三无人员诊断不明确门急诊治疗请上级医师或相关专科会诊组织抢救并上报收入其他专科诊疗；转入他院诊疗责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科工作，直到有患者转科并完成。责任主体转入专科接替首诊科室（医师）职责核心—责任主体的划分首问首诊负责制诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以推诿或拒绝配合。聚焦点首问首诊负责制2.会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度2科间会诊制度3全院会诊制度4院外会诊制度5会诊制度急诊会诊制度1通知形式电话书面时限要求10分钟到位会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人——科主任或主任医师会诊流程——会诊制度科内会诊制度2经治医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，完整记录，提高医疗质量及科内业务水平会诊对象——患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人——主管医师（主治医师以上）填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求——时限：24小时内资质：主治医师以上人员或指定医师会诊制度科间会诊制度3会诊对象——病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序——科主任；报医务处同意后由医务处指定并决定会诊时间。要求——准备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，医务处通知有关科室人员参加。主持人：申请会诊科室主任主持召开，医务处参加，必要时业务院长参加。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由全院会诊制度4会诊制度会诊制度院外会诊制度和外出会诊5院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务处同意。申请会诊科室主任主持召开，医务处参加，必要时业务院长参加。外出会诊：会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形——不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。3.三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房查房形式三级医师查房制度频次——1-2次/周，危重疑难病人酌情增加。参加人员——主治、住院、进修实习医师、责任护士查房内容——解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。教学查房，提高教学水平。听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度频次——1次/日，危重病人随时随检、重点查房。参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容——分管病人组系统查房，了解病情，确定诊疗方案。危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论。疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报并请上级医师查房。每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房三级医师查房制度频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房三级医师查房制度科室大查房频次——1～2次/周，危重病人随时随检、重点查房。主持人——科主任或其指定人员参加人员——全科医师、护士长、责任护士查房内容——对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师“三基”知识。三级医师查房制度科室大查房查房队例示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者四、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。手术室•（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。•（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。•（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。•（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。检验科室查对制度•1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。•2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。•3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。•4.检验后，复核结果。•5.发报告，查对科别、病房。（四）血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。（六）病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。（七）放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。心电图、脑电图、超声波、基础代谢等1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。5.疑难病例讨论讨论对象—疑难病例、入院未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—有关人员频次—≥1次/周；或随时；疑难病历讨论制度要点主管医师职责——准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容——讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中疑难病历讨论制度要点6.危重患者抢救制度适用范围——遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作一般急诊抢救由有关科室负责处理抢救组织——职责－负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求－听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。危重患者抢救制度要点应急报告——当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务处/门诊部报告，非上班时间或节假日向院总值班报告，以便有组织和更高效的抢救；医务处、门诊部或总值班人员应及时向业务副院长、院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。危重患者抢救制度要点危重抢救工作主持者——科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。危重患者抢救制度要点抢救记录——认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告科主任和医务处；医患沟通——主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。危重患者抢救制度要点抢救配合——明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。危重患者抢救制度要点讨论对象——对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上的手术时，必须进行术前讨论主持及参加人——科主任或医疗小组组长主持；手术组成员及相关人员参加。术前讨论制度要点7.术前讨论制度讨论内容——诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。术前讨论制度要点特殊要求——对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天