神经外科常见手术切口和入路

神经外科常见手术切口和入路正确地选择手术入路，合理地设计皮肤切口是实施成功神经外科手术的先决条件。手术入路的最优化原则在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较，选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）为参照。切口和入路的关系同一切口可有不同的入路冠状切口经纵裂，经额下相同的入路可采取不同的手术切口额下入路中的冠状切口，额颞切口颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口入路设计原则以最小的损伤达到目标区域以最短的路径到达目标区域充分考虑到重要的结构对入路的影响为扩大暴露留有余地皮肤切口设计原则避免切口损害容貌有利于病变的显露充分考虑皮瓣的神经血管支配头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.5～2倍早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。早期的神经外科手术切口主要有两种：瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术直切口：多用于幕下手术切口入路冠状切口右（左）额开颅额下入路额部经纵裂入路双额开颅额下入路扩大经额入路额部马蹄形切口经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路经胼胝体-室间孔入路经胼胝体-穹隆间入路额颞切口（标准）翼点入路改良或扩大翼点入路经翼点-颞前入路经翼点-胼胝体联合入路眶颧入路颧弓翼点人路额颞顶切口外伤大骨瓣开颅额、颞、顶、枕切口马蹄形切口直切口“S”形切口切口入路颞顶枕切口颞下入路三角区入路Poppen入路乙状窦前入路幕下切口枕下后正中入路枕下乙状窦后入路枕下正中勾形(拐杖形)切口入路Krause入路枕下远外侧入路枕下旁正中入路前方切口经蝶窦入路经口入路幕上下联合切口冠状切口Souttar切口体位仰卧位，头后仰，上半身抬高皮肤切口双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前冠状切口特点切口完全在发迹内，利于美观切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通）可兼顾两侧病变切口两侧可不对称切口可相对于发迹后移冠状切口皮瓣游离帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤骨瓣形成带蒂骨瓣游离骨瓣冠状切口右（左）额开颅额下入路适应证单侧前颅底病变鞍区病变前循环动脉瘤操作要点仰卧位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的界面结构已经消失。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动脉保留于骨膜上。骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护，如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来发生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械不应继续在术中使用。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。硬膜打开后首先探查侧裂池，放出CSF，使脑压下降额下入路示意图冠状切口右额下入路切口及骨瓣冠状切口额部经纵裂入路适应证中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤前交通动脉瘤、胼周动脉瘤操作要点双侧切口可不对称，术侧较大可单额或双额开颅，一般单额开颅内侧钻孔位于中线操作要点额部纵裂的显露应充分先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部肿瘤）此入路可避免损伤嗅神经冠状切口额部经纵裂入路额部经纵裂入路示意图冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣冠状切口双额开颅额下入路适应证双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤鞍区肿瘤前颅窝底骨折脑脊液漏修补术操作要点仰卧位，上半身抬高5～15度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前颅底或(和)覆盖额窦用。操作要点至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩，暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上神经、血管连同骨膜推向前方两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后方4～6cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上矢状窦。冠状切口双额开颅额下入路操作要点双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶）上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁段，因此额部中线钻孔的安全性较高。可硬膜外或硬膜下入路平行于眶缘并距眶缘1cm切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断上矢状窦和大脑镰可联合纵裂入路以获得更广泛的显露冠状切口双额开颅额下入路双额开颅额下入路体位冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣扩大经额人路所谓“扩大”，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除部分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大硬脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露；适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤；可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨性前颅底扩大经额人路骨窗（引自Feiz-ErfanI,SpetzlerRF,HornEM,etal.Proposedclassificationforthetransbasalapproachanditsmodifications.SkullBase.2008Jan;18(1):29-47）额部马蹄形切口体位仰卧位，头顶部抬高15°～30°经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路适应证侧脑室前角、体部肿瘤第三脑室肿瘤操作要点切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后缘位于冠状缝附近骨窗内侧最好能显露出纵裂皮质切口位于额中回中后部，一般切开3～4cm；优势半球可沿额上沟进入经胼胝体-室间孔入路适应证侧脑室前角、体部肿瘤第三脑室肿瘤操作要点额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁两侧分别钻孔剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一充分显露纵裂和大脑镰经胼胝体-室间孔入路操作要点选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉进入右侧脑室后，再由室间孔进入若要显露第Ⅲ脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开，以扩大室间孔。经胼胝体-室间孔入路切口和骨瓣经胼胝体-穹隆间入路适应证第三脑室内肿瘤突入三脑室前部的鞍区肿瘤突入三脑室后部的松果体区肿瘤操作要点仰卧位，头顶部抬高15°～30°额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后1cm，外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝经胼胝体-穹隆间入路操作要点骨窗内侧尽量显露出矢状窦硬膜以矢状窦为基底弧形切开以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一般在2cm之内严格按中线分离透明隔，在透明隔间腔的底部可见到穹隆，在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉经胼胝体-穹隆间入路示意图经胼胝体-穹隆间入路切口及骨瓣额颞切口翼点入路翼点入路通过解剖外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通往鞍区的手术通道适应证鞍区肿瘤颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤前、中颅窝底肿瘤额、颞叶脑实质病变翼点入路达到的解剖区域同侧和对侧的前颅窝；同侧的眶区；鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；同侧的中颅窝和颞区；整个Willis环体位仰卧位，头后仰20°，面部向对侧旋转30°～60°，最好用头架固定；若无头架，同侧肩部需垫高翼点入路体位头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点身体上半身抬高面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露切口发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm的颧弓上缘，向上达颞上线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露翼点入路切口切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧弓下方1cm），且尽量靠近耳屏，以避免损伤面神经额支可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、眼内眦上的额部发际、与冠状切口相连。翼点入路操作要点皮瓣沿帽状腱膜翻开，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护面神经额支（锐性分离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀向前分离）颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞肌筋膜的完整（可减少出血）内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘翼点入路操作要点钻孔关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方第二孔：额骨眶上缘第三孔：顶骨的颞上线上第四孔：颞骨鳞部根据手术的目的和需要，钻孔数目可变在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应可靠电灼后切断。翼点入路操作要点切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口改良或扩大翼点入路随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些与Yasargil的标准翼点入路不同的手术方法，它们在皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面进行了不同程度修订，称之为改良（modified）或扩大（extended）的翼点入路。开颅过程中的改良额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有时可能影响蝶骨嵴的显露将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起骨孔中的第l、2孔必须接近前颅底。第3、4孔可根据不同手术的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第3孔向顶后移位；如须多显露颞叶，则第4孔向耳上后方移位；若须显露纵裂，则第3孔移至中线上。经翼点-颞前入路适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周围区的暴露要优于标准翼点入路；切口向耳后颞区方向延伸；骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧；蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜；电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。经翼点-胼胝体联合入路适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相继进行。翼点-矢状窦旁联合开颅分成了两个部分，对鞍区肿瘤突入第三脑室者，首先进行翼点入路开颅，如发现第三脑室内肿瘤难以经终板全切除，即在矢状窦旁取一个三角形皮瓣（与原皮瓣相连），经胼胝体切除第三脑室内肿瘤。眶颧入路眶颧入路是在翼点入路的基础上进一步切除眶顶、眶外侧壁、额骨颧突及颧弓，将翼点入路向颅底方向进一步扩大，从颅底方向暴露和直视额叶、颞叶和下丘脑的下表面及鞍旁区。和翼点人路相比，它具有脑牵拉损伤轻微、术野宽阔、手术距离短和操作方便以及便于清除颅底病变骨质等优点。（引自ZabramskiJM,KirişT,SankhlaSK,Cabi