2019-重症医学理论与技能-文档资料

Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.©byARTCOMPTAllrightsreserved.是卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中新增加的诊疗科目。重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。释义Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。释义Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上基本条件Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。基本条件Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.基本条件医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。6Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.基本设备每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。7Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.基本设备应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。8Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.基本设备每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。9Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.基本技能要求经过严格的专业理论和技术培训并考核合格掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法常用评分系统：APACHEⅡ、Rammsay镇静、Glasgow昏迷评分具备独立完成监测与支持技术的能力10Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.APACHEⅡ评分APACHEⅡ由A项、B项及C项三部分组成A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分11Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.APACHE－Ⅱ的临床应用评估病情，有利于制定治疗方案用评分选择手术时机用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病的评分与医疗费用用危重疾病评分控制组间的可比性科研需要通过APACHE－Ⅱ评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人预测预后12Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.Rammsay镇静评分临床状态ClinicalStatusScore焦虑，激动或不安1合作，服从及安静2入睡，仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5入睡，对上述刺激无反应613Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.Rammsay镇静评分解释•1:镇静不足•2-4:恰当•5或6:镇静过度14Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.Glasgow昏迷评分15指令内容反应情况积分图示睁眼（Eyeopening）自动睁眼4呼吸睁眼3刺痛激睁眼2不能睁眼1Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.Glasgow昏迷评分16指令内容反应情况积分图示语言回答（Verbalresponse）回答切题5答非所问4用词错乱3只能发音2不能发音1Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.Glasgow昏迷评分17指令内容反应情况积分图示运动反应（Mortorresponse）按指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能逃避4刺激后双上支屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.需要掌握的基本技能休克呼吸功能衰竭心功能不全严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支镇静与镇痛严重感染多器官功能障碍综合症免疫功能紊乱18Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.基本监测与支持技术心肺复苏术颅内压监测技术人工气道建立与管理机械通气技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术持续血液净化纤维支气管镜等技术19Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。收治范围Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。收治范围Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.转出标准总论急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；病情转入慢性状态；病人不能从继续加强监护治疗中获益。22Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛严重心律失常高血压危象急性肾功能不全大出血收治标准总论Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.具有以下体征之一心率40次/分钟或150次/分钟；收缩压80mmHg，原为高血压者收缩压90mmHg，或者从原有水平降30%以上；平均动脉血压60mmHg；舒张压120mmHg;呼吸35次/分钟。体征及辅助检查指标Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.实验室有以下指标者：血清钠110mmol/L或170mmol/L;血清钾2mmol/L或7mmol/L;PaO250mmHg(6.67kPa);pH7.1或7.7;血糖800mg/dl(44.4mmol/L);血清钙15mg/dl(3.75mmol/L);药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险体征及辅助检查标准Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.脑出血，同时伴随意识障碍或呼吸、血压不稳定者；2.内脏破裂（膀胱、肝病性食管静脉曲张、子宫）同时伴血流动力学不稳定3.主动脉夹层动脉瘤ECG1.心肌梗死伴有心率失常、血流动力学不稳定或急性充血性心脏功能衰竭2.心室纤颤或持续性室性心动过速3.完全性心脏阻滞伴有血流动力学不稳定体征及辅助检查标准Copyright©byARTCOMPTAllrightsreserved.各种多脏器功能衰竭/休克/昏迷2.复合性外伤伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不等者3.中度以上中毒的抢救和观察4.高危病人术后/大中型手术后5.烧伤总面积超过体表面积50%，III