子宫输卵管造影

子宫输卵管造影（hysterosalpingography,HSG）是通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞的部位及子宫腔的大小形态。该检查损伤小，刺激性小，能对输卵管阻塞作出准确诊断，且有一定的治疗作用。与输卵管通气，通液检查相比，造影不但可以了解子宫腔的情况，还能了解输卵管是否有畸形，狭窄，粘连等形态改变。而通气，通液检查只能表明输卵管是否通畅。X线子宫输卵管造影检查……适应症1、不孕症原因2、了解子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、异物等。3、腹腔镜检查有输卵管腔外粘连，进一步提供输卵管腔内情况。4、多次中孕期自然流产史怀疑有子宫颈内口闭锁不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。禁忌症1、内、外生殖器急性或亚急性炎症；2、严重的全身性疾病，不能耐受手术；3、妊娠期、月经期；4、产后、流产、刮宫术后6周内。5、碘过敏者。术前准备1、造影时间以月经干净5－7日为宜。时间过早子宫内膜尚未完全修复,且增生内膜较薄,较易损伤,造影时间太迟子宫及输卵管内膜肥厚,对比剂不易进入输卵管腔,并可影响宫腔形态,另外,内膜肥厚、血管扩张,导管易刺破内膜产生对比剂逆流;2、作碘过敏试验，阴性者方可造影；3、术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg解痉；避免或减少子宫、输卵管痉挛而造成插管困难或造成假像。造影剂目前国内外均使用碘造影剂，分油溶性与水溶性两种。1、碘油（40%碘化油）密度大，显影效果好，过敏少，但检查时间长，吸收慢，易引起异物反应，形成肉芽肿或形成油栓。2、碘水（76%泛影葡胺液、碘海醇）吸收，刺激性小，不产生异物反应，逆流入淋巴系统和血管的机会少,逆入后副作用小,不必做特殊处理。显示子宫、输卵管细微结构明显优于碘油,有利于发现较小病变。检查方法术前排空膀胱,取膀胱截石位于检查床上，常规消毒铺巾，窥阴器暴露阴道及宫颈并消毒。经宫颈口插入橡胶双腔管(Foley)或金属导管，固定后注入76%泛影葡胺对比剂,注入对比剂时压力不宜太大，进入宫腔内的对比剂一般在10ml，在注入对比剂的同时,在电视屏幕上动态观察对比剂进入子宫腔、输卵管的过程，并对合适图像进行摄片。注射时压力不可过大，影像重迭时可转动体位或改变球管、床面位置。以利观察。1、76%泛影葡胺液充盈宫颈导管时，必须排尽空气，以免空气进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊。2、宫颈导管与子宫内口必须紧贴，以防76%泛影葡胺液逆流入阴道内。3、导管不要插入太深，以免损伤子宫内膜。4、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。注意事项治疗意义HSG显示输卵管通畅者，1年内的受孕率高达76%，较未作HSG检查者高3倍。HSG对不孕症的治疗作用可能由于：(1)注入的造影剂有机械性的冲洗输卵管作用。(2)造影时对子宫颈的牵拉作用，可能将输卵管周围某些轻度粘连离断。(3)碘油粘稠且易于乳化，能均匀地涂布在输卵管粘膜表面，可充分发挥碘的局部杀菌作用。(4)可改善宫颈管粘液环境。子宫输卵管造影逆流现象所谓对比剂逆流,是指注入的对比剂经异常途径,进入子宫肌层及盆腔淋巴、血管而回流至循环系统。临床上分为子宫间质逆流、淋巴管逆流、血管逆流,和其中二者以上逆流的为混合型逆流。逆流的X线表现1、静脉逆流：表现为宫腔显影不清，子宫腔及输卵管旁有虫样或蚯蚓状影，继续推注造影剂,可见造影剂明显进入毛细血管，先下行，后运行向上方，盆腔静脉呈多个分支状显影，但瞬间即消失于盆腔。2、间质淋巴逆流：表现为宫体子宫间质内呈细小的网状及云雾状影像。3、混合逆流：为既有静脉逆流表现又有间质淋巴逆流表现。逆流发生原因子宫、输卵管器质性病变和造影时压力过高占首位。1、造影时间选择不当:月经干净后3～4d行SG,有部分子宫内膜未完全修复,发生栓塞机会多,而5～7d行HSG发生率明显下降。尤其月经周期长的患者子宫内膜修复更慢,发生逆流的危险更大。2、宫腔形态异常未引起重视。对畸形子宫、幼稚子宫等宫腔较小的患者,仍采用常规用量,注药太快,压力过高,而使造影剂压入血管、淋巴管致逆流。。3、静脉逆流多见于继发不孕,与流产次数过多造成宫颈管粘连或子宫内膜损伤,使造影剂进入血液循环有关。间质淋巴逆流多见于原发不孕,主要与宫腔形态异常有关。逆流征象应与对比剂弥散入盆腔相鉴别,它表现为一团乱丝状或根须状,或似云絮状,较大的血管逆流呈条带状,该影像急速向上显示于腰椎两侧缘。而对比剂弥散入盆腔则呈壳状、弧状或片状,且显影顺序为输卵管伞端显示后,随着对比剂量增多而缓慢显示,不会弥散于腰椎两旁。3、治疗逆流征象明显的患者,造影反应亦明显强烈,主要有下腹痛、冷汗、面色苍白,其次是面色潮红,心跳加快,脉搏细弱等表现。如用泛影葡胺发生逆流后立即停止检查，取出造影用具,不移动患者,嘱患者伸直双腿,静卧检查台休息半小时。必要时静脉注射地塞米松及静脉滴注葡萄糖。子宫输卵管的正常解剖子宫呈倒三角形，边缘光滑，宫底直，偶可稍凹，长约7~8cm，宽约3.8cm。两侧边缘平直或略内凹。子宫腔下方与子宫颈管相通，宫颈管长约3~4cm，宽0.5cm，多呈梭形或圆柱形，边缘因粘膜皱襞而呈羽毛状、两侧对称。全长约8cm～14cm,解剖上分四部:间质部位于子宫壁内,较短,长约1cm，直径约1mm;峡部长约2-3cm，直径2mm。壶腹部管腔渐粗，长约5-8cm，直径6~8mm。伞端长约1-1.5cm；输卵管各部位阻塞均可导致输卵管阻塞性不孕症.子宫周围韧带圆韧带：起于两侧子宫角的前面、输卵管近端的下方。向前下方伸展至两侧骨盆壁，再经过腹股沟，止于大阴唇上部之中。圆韧带有保持子宫底呈前倾位置的作用。阔韧带：开始于子宫两侧，伸展达骨盆壁，如翼状，将盆腔分为前、后两部分。主韧带：阔韧带的下部很厚，有子宫血管从此经过。阔韧带最厚的部分即是主韧带，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，对固定子宫颈的位置有重要作用。宫骶韧带：从子宫颈后面的侧上方，向两侧绕过直肠达第二、三骶椎前面的筋膜之中。对子宫颈有向后、向上的牵拉作用，与前三对韧带一起共同维持子宫的前倾位置。HSG正常表现：造影片上，子宫颈管狭长，略呈细梭形。宫腔呈倒三角形。宫腔密度均匀，腔壁光滑。输卵管狭部呈光滑细线影，横向外移行于宽大扭曲的壶腹部。通常输卵管呈水平走行或稍向下行至壶腹部时又稍向上行或在子宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。正常子宫输卵管造影子宫输卵管造影要求需要4张片子1、子宫显示完全，造影剂刚进入双侧输卵管。2、输卵管完全显影。3、造影剂刚刚进入腹腔。4、造影剂弥散至盆腔。常见疾病一单角子宫畸形，输卵管通畅两侧副中肾导管未融合而成。两个子宫均为梭形各与一输卵管相连，两个子宫颈共有一个阴道，阴道可有分隔或无分隔。子宫底边缘光滑的锐角内凹,并沿双宫角呈树衩状,为半隔子宫子宫底部边缘光滑，弧形内陷,子宫大小及双侧输卵管正常,为鞍状子宫1、子宫内膜炎症：子宫边缘毛糙,以宫底明显,严重者可使宫腔粘连变形。2、输卵管炎症：常为双侧性，是不孕症的常见原因，输卵管炎与不孕关系密切,最终导致输卵管腔的黏连、狭窄、闭锁、积水和伞端周围黏连而致输卵管完全或不完全阻塞，为主要的不孕因素。二、子宫输卵管非特异性炎症慢性输卵管炎输卵管壶腹部及伞部积水输卵管间质部阻塞子宫正常，左输卵管狭部梗阻，右输卵管间部质部梗阻输卵管伞端梗阻结核性病变:①子宫内膜结核:子宫形态呈不规则样变形,边缘毛糙不整,输卵管可闭塞,常有间质逆流。②输卵管结核:多数为双侧性,盆腔淋巴结钙化或输卵管钙化是有力证据。输卵管结核一般继发于身体其他部位的结核病灶,造影片表现为双侧输卵管壁不规则,凹凸不平似锈铁丝状或烧粉条状,棒状或根瘤状,或局部管腔狭窄,呈串珠状改变,引起完全性或不完全性输卵管梗阻。输卵管的非特异性炎症常无此改变。子宫正常，双输卵管狭部梗阻---输卵管结核子宫结核、输卵管结核宫腔粘连表现为宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则或呈条状、多刺状,充盈缺损偏于一侧或位于子宫底部。刮宫手术及刮宫后引起的宫内感染是导致子宫粘连的主要因素。子宫过度倾屈,输卵管通畅:子宫体过度倾屈,可能与生殖器炎症粘连、牵拉有关,文献认为子宫输卵管炎与输卵管梗阻是因果关系,也是宫体过分倾移的原因。可引起不孕。子宫占位性病变,X线表现为位于子宫体边缘光滑的弧形充盈缺损区,子宫大小及双输卵管均无异常。子宫肌瘤