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肩难产的临床处理【关键词】肩难产临床处理肩难产是一种不常见的分娩并发症,是指巨大儿的胎头娩出后,前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿。国外报道其发生率为0.15%~0.3%,国内报道为0.15%[1]。由于其常在儿头娩出后意外发生,常使接产者措手不及,往往因经验不足,操作不当而致严重后果,如新生儿臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等,新生儿重度窒息率达14.3%,围产儿死亡率22.9%[2]。本文对10年来我院135例肩难产病例进行回顾性分析,旨在提高对肩难产高危因素的预测和识别,采取有效的处理方法,减少肩难产的各种并发症,降低母婴发病率和病死率。1临床资料1.1一般资料1997年12月—2007年12月,我院阴道头位分娩总数8970例,肩难产135例,发生率为1.51%,年龄20~40岁,平均27岁;孕周38~43周,其中<40周29例,40~41周76例,>42周30例;初产妇75例,经产妇60例;合并糖尿病17例,占12.6%;既往有巨大儿分娩史2例,均为单胎。1.2娩肩方法135例孕妇均因需行阴道助产或考虑胎儿过大行会阴左后斜切开术,本组分娩时采用McRobert法40例(29.6%),单用或联用压肩法68例(50.0%),M+Wood法24例(17.8%)娩出新生儿,1例锁骨骨折因助产士及住院医师牵拉抬头无效,改由医师采用M+Wood法娩出。出生Apgar评分2分,经复苏后Apgar评分8分。无1例采用Gasbin法及锁骨切断术。有1例新生儿体重仅3600g。产钳术娩出胎头后,胎头回缩,立即准确判断肩难产,采用McRobert+Wood法顺利娩出胎儿,Apgar评分7分,3例上述方法失败用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。1.3分娩结局分娩后母体情况:产后出血9例,软产道损伤7例。新生儿情况:新生儿体重3800~4800g,体重>4000g者74例(54.8%);胎儿无畸形;轻度窒息20例,重度窒息3例,臂丛神经损伤1例,新生儿锁骨骨折2例,无新生儿死亡。2讨论2.1肩难产的定义所谓“肩难产”是指胎头娩出后胎前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。1995年Beall等提出更加客观的定义,即胎头娩出至胎体娩出的时间>60s,或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者,并于1998年再次对该定义进行回顾性评价,证明该定义的实用性和有效性是较高的。2.2肩难产的预测肩难产可通过分析孕妇的风险因素做出预测。孕前风险因素有:孕妇自身出生时体重;有无肩难产分娩史;糖尿病;肥胖;高龄孕妇等。分娩前风险因素有:妊娠诱发糖耐量异常;B超估计巨大儿;胎儿腹围(AC)≥35cm可预测93%的巨大儿,其中90%发生肩难产;肥胖;过期妊娠;扁平骨盆。产时风险因素有:第二产程延长;头盆不称;巨大儿通过临床工作观察胎儿出生体重与肩难产发生直接相关,仅巨大儿是预测肩难产的重要因素,其他因素均无预测价值。但部分临床工作者仍然认为,即使存在上述风险因素,也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一,但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的,胎儿体重越重,其误差越大。另外,约90%巨大儿能经阴道分娩,不发生肩难产,而且50%~90%肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据,而不能用做肩难产预测,这就给临床的产前判断和及时采取措施造成一定的困难。阴道分娩错误干预与肩难产发生关系密切,应引起重视。无适应证使用缩宫素,使得宫缩加强,缩短第二产程,人为的加速第二产程,使得胎头加速下降,胎肩不能以最合适的位置入盆,容易造成肩难产;助产人员宫底加压导致胎头娩出过速,胎肩嵌顿致肩难产;助产者过早干预胎头复位,使胎儿双肩径持续占据骨盆入口前后径,不能转到斜径上,则造成肩娩出困难[3]。2.3肩难产的处理发生肩难产后,应掌握好处理肩难产的时机和技巧,一旦发生应避免在惊慌中用力牵拉胎儿颈部,而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。因为肩嵌顿时,如不配合其他方法,单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤。有人将肩难产的处理概括为:早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂[4]。其具体处理方法如下:作足够大的会阴切开,使有足够的操作空间,如需要可考虑双侧会阴侧切。McRobert手法(即屈大腿法),嘱产妇屈双腿贴近腹壁,双手抱大腿或抱膝,可使腰骶段脊柱弯曲度减小,缩小骨盆倾斜度,使耻骨联合升高数厘米,从而使前肩自然松解。用此法,有时不必加用其他特殊手法,即可解决,被列为肩难产的首选方法。压前肩法,助手在产妇耻骨联合上方(非宫底)向胎儿前肩加压可有助于嵌顿的前肩松解,注意勿转儿头及颈部以免损伤臂丛神经。先牵后肩娩出后肩法:接产者手顺骶骨进阴道(胎背在母体右侧用右手),将食指及中指放入胎儿后肘窝,然后加压使之屈曲,再握住胎儿手,沿胎胸方向将手和前臂牵出阴道,而娩出后肩。此法是较有效的方法,新生儿并发症发生率较其他方法少。Wood氏旋转法(即旋肩法),助产者手进阴道放于胎儿肩峰与肩岬间(胎背在母体右侧用左手,反之用右手)另一手置胎儿肩前部,双手持续加压。如胎背在左侧则逆时针转,在右侧顺时针转,使双肩至骨盆斜径上,使嵌顿的前肩松解,注意勿转儿头及颈部以免损伤臂丛神经。先牵后肩娩出后肩法,接产者手顺骶骨进阴道(胎背在母体右侧用右手),将食指及中指放入胎儿后肘窝、然后加压使之切断锁骨法,多用于死胎或死产。临床上我们体会到,一旦发生肩难产,首先用方法比较简单的McRobert法和耻骨联合上加压法,如若失败应立即行McRobert法加Wood氏旋转法,如Wood氏旋转法旋肩困难,可改用与Wood氏相反方向旋肩,有时可收到很好的效果,两者的共同目的是使胎儿的双肩径符合母体骨盆的左(右)斜径,大部分肩难产经上述方法均能娩出胎儿。如上述方法失败可改用McRobert法加后肩娩出法,随着手法次数增加,新生儿及母亲损伤亦增加,我们的体会是前一种手法应列为首选,后两种手法则用于较困难的病例。所有上述操作方法,说来容易,做好并不简单,要求助产者正确而快速地处理。不但要熟悉各种处理手法,还要做新生儿抢救复苏的准备,备血以防产后出血。选用双侧阴部神经阻滞麻醉,使软组织充分松弛,有利于助产。最重要的是预测及预防肩难产的发生,防患于未然。2.4肩难产的预防由于肩难产较少见,助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素,熟悉各种处理肩难产的方法,经常在模型上练习,以便熟练掌握。胎头娩出后最好先让胎头自行复位,不必急于帮助行外旋转,更不能行过度外旋转或误将其旋转至相反方向,否则可引起肩难产。对于有风险因素的孕妇应提高警惕,在试产中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力,不可勉强阴道分娩,应当机立断行剖宫产。一旦遇到肩难产,要沉着冷静,采取正确的处理方法,以确保母婴的安全。【参考文献】1]凌萝达,顾美礼.头位难产[M].重庆:重庆出版社,1990:马炎辉,胡继芬.肩难产的诊、治、防[J].现代妇产科进展,2000,9:赵秋兰,刘淑芳,金仲品.肩难产的预测、处理和预防[J].中国妇产科临床杂志,2005,2:149.[4]常青,王琳,史常旭.肩难产的诊断处理及风险与技术防范[J].实用妇产科杂志,2005,5:303.
本文标题:肩难产的临床处理
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