22---抗心绞痛药

药理学卫生部“十二五”规划教材廖端芳湖南中医药大学药理学卫生部“十二五”规划教材1.心绞痛发生的机制和影响心肌供氧和耗氧的因素；2.硝酸酯类、β受体阻断药和钙通道阻滞药的药理作用、临床应用和主要不良反应；3.各类抗心绞痛药物治疗心绞痛的机制及它们合用的理论依据。药理学卫生部“十二五”规划教材本章难点为硝酸酯类的药理作用机制：提供外源性的一氧化氮（nitricoxide，NO），促进血管平滑肌细胞内cGMP的生成增多，舒张全身血管。从而降低心肌耗氧量，改善缺血区心肌供血，保护缺血的心肌细胞。药理学卫生部“十二五”规划教材药理作用药物分类不良反应注意事项硝酸酯类硝酸甘油单硝酸异山梨醇酯释放NO而舒张血管稳定型心绞痛首选扩血管所致心率加快、头痛等间歇给药防耐受。扩血管所致不利因素可合用β受体阻断药对抗β受体阻断药普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔抑制心脏降低耗氧伴高血压和心律失常者效果更好抑制心脏，收缩支气管，反跳现象变异型心绞痛不宜用。抑制心脏所致不利因素可合用硝酸酯类对抗钙通道阻滞药维拉帕米硝苯地平地尔硫䓬抑制心脏降低耗氧、舒张血管增加供氧变异型心绞痛首选反射性心率加快扩血管所致不利因素可合用β受体阻断药对抗药理学卫生部“十二五”规划教材心绞痛概述•定义、分类•病理生理常用药物•硝酸酯类：药理作用、临床应用和不良反应•β受体阻断药•钙通道阻滞药药理学卫生部“十二五”规划教材心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足和（或）心肌对氧需求增加，引起的心肌暂时性缺血与缺氧综合征。心绞痛定义、分类分型自发性心绞痛劳累性心绞痛混合性心绞痛药理学卫生部“十二五”规划教材药理学卫生部“十二五”规划教材•增加心肌组织供血•降低心肌耗氧量•使心脏氧的供需达到平衡药理学卫生部“十二五”规划教材药理学卫生部“十二五”规划教材第一节硝酸酯类药理学卫生部“十二五”规划教材硝酸甘油硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯第一节硝酸酯类功能基团：-O-NO2药理学卫生部“十二五”规划教材硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服2～5分钟起效，维持10～30分钟口服30分钟起效注意舌下含服不要吞服药理学卫生部“十二五”规划教材舒张较大的静脉和动脉舒张较大的冠脉：心外膜血管侧支血管药理学卫生部“十二五”规划教材舒张较大的静脉和动脉室壁张力↓舒张静脉→回心血量↓→心室容积↓舒张动脉→射血阻力↓→左室内压↓降低心肌耗氧量增加心内膜供血药理学卫生部“十二五”规划教材舒张较大的冠脉：心外膜血管侧支血管改善缺血区供血药理学卫生部“十二五”规划教材药理作用--舒张血管1.降低心肌耗氧量2.改善缺血区供血3.保护缺血的心肌细胞小结药理学卫生部“十二五”规划教材药理作用--舒张血管机制硝酸酯类药物NOcGMPCa2+血管平滑肌松弛药理学卫生部“十二五”规划教材各型心绞痛急性心肌梗死心衰药理学卫生部“十二五”规划教材1.抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足心率心室壁张力冠脉阻力硝酸甘油↑↓↓β受体阻断药↓↑↑3.降低血压作用相加，应予注意！药理学卫生部“十二五”规划教材血管舒张所致•皮肤潮红、眼内压升高、搏动性头痛•大剂量可出现直立性低血压及晕厥注意服药姿势注意服药剂量【不良反应】药理学卫生部“十二五”规划教材对策：间歇给药避免大量、无间歇地使用缓释剂补充含巯基的药物卡托普利、甲硫氨酸耐受性：巯基耗竭所致长期应用可出现耐受性，停药1~2周恢复。药理学卫生部“十二五”规划教材第二节β受体阻断药药理学卫生部“十二五”规划教材1.降低心肌耗氧量但：↓心肌收缩力→容积↑→射血时间↑→耗氧↑2.改善代谢↓游离脂肪酸含量，↓耗氧3.促进氧自氧合血红蛋白解离，↑供氧4.改善缺血区供血①冠脉β受体阻断，非缺血--→缺血区②心率↓，心外--→心内药理学卫生部“十二五”规划教材合用硝酸酯类：协同作用•硝酸酯类：反射性心率加快•β受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间•合用维拉帕米：严重的心脏抑制稳定及不稳定型心绞痛：对兼患高血压或心律失常者更适用心肌梗死：缩小梗塞范围不宜用于变异型心绞痛（与冠状动脉痉挛有关）药理学卫生部“十二五”规划教材第三节钙通道阻滞药药理学卫生部“十二五”规划教材1.舒张冠脉（作用较硝酸酯类强）扩张输送血管及小阻力血管；增加侧支循环2.降低心肌耗氧量抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷3.保护缺血心肌细胞防止Ca2+超负荷硝苯地平，维拉帕米，地尔硫䓬药理学卫生部“十二五”规划教材变异型心绞痛最有效：硝苯地平急性心梗：促进侧支循环，缩小梗塞面积硝苯地平+β受体阻断药药理学卫生部“十二五”规划教材病案：患者张某，男，53岁，主因“反复性胸骨后疼痛20余分钟”急诊入院。患者20min前外出运动时，突然出现心前区疼痛，呈压榨样，并放射至左侧上肢，持续约2～3min，休息后稍有缓解。入院心电图检查示：V1至V5导联ST段水平型压低≥1mm。患者既往高血压病史两年，血压最高170/110mmHg，规律服用卡托普利等药物，血压控制满意。诊断：①冠心病：劳累性心绞痛；②高血压病（3级）。药理学卫生部“十二五”规划教材分析：该患者可选用舌下含服或气雾吸入硝酸甘油，控制急性发作。继续服用抗高血压药。为预防心绞痛的发生，该患者可在运动前或较劳累的时候口服硝酸异山梨醇酯或单硝酸异山梨醇酯，也可选用硝酸甘油贴剂。药理学卫生部“十二五”规划教材1.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。参考答案抗心绞痛药主要通过降低心肌耗氧量、改善缺血区心肌供血和保护缺血的心肌细胞三个环节发挥疗效。如硝酸酯类药物，在体内释放NO，使血管平滑肌舒张：①扩张静脉，减少回心血量，降低心室壁肌张力；扩张小动脉，降低外周阻力而降低心肌耗氧；②扩张输送血管和侧支血管，而对小的阻力血管作用弱从而增加缺血区心肌的供血和供氧；同时，由于心室壁肌张力的降低，对垂直穿过心肌的冠脉机械压力减少，增加心内膜缺血区心肌的供血。③NO可促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。思考题药理学卫生部“十二五”规划教材2.硝酸酯类和β受体阻断药合用的优缺点？参考答案硝酸酯类和β受体阻断药合用：①硝酸酯类舒张血管可对抗心绞痛，但可反射性使心率加快和心肌收缩力增强而增加心肌耗氧量，合用β受体阻断药可对抗之。②β受体阻断药抑制心脏而降低心肌耗氧量，但β受体阻断所致的心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心室容积变大而增加心肌耗氧，这些对心绞痛治疗不利因素可合用硝酸酯类药物对抗。③两药合用可协同降低心肌耗氧量的作用，又可相互抵消不利作用，从而增强抗心绞痛的疗效。但二药均可使血压降低。合用时应注意剂量不宜过大。思考题药理学卫生部“十二五”规划教材NO•1864年，阿尔弗雷德·诺贝尔（AlfredB.Nobel）以硝酸甘油及硅藻士为主要原料，制造出了安全炸药。•1977年，Murad发现硝酸甘油等有机硝酸酯类须代谢为一氧化氮（nitricoxide,NO）后才能发挥扩张血管作用。•1980年，Furchgott等在发现乙酰胆碱可使血管释放一种依赖于血管内皮细胞的舒血管物质，当时命名为血管内皮舒张因子（endotheliumderivedrelaxingfactor，EDRF）。知识链接药理学卫生部“十二五”规划教材长期研究亚硝基化合物药理作用的Ignarro与Furchgott合作，应用比较药理学方法，对EDRF的药理作用以及化学本质进行了一系列实验，发现EDRF即是NO。后者可激活可溶性鸟苷酸环化酶，使cGMP升高而扩张血管。由于这一发现，Furchgott、Ignarro及Murad共同获得1998年诺贝尔生理/医学奖。也使困扰医学家、药理学家百余年的硝酸甘油缓解心绞痛的主要作用机制得以基本阐明。