压疮的分期及护理

压疮的分期及护理压疮的定义►由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。►2007NPUAP压疮的新定义指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的分期►NPUAP1998压疮分期►NPUAP2007压疮分期►根据伤口的颜色（RYB）分NPUAP1998压疮分期（分四期）►Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白►Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口►Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织►Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）NPUAP2007压疮分期►可疑的深部组织损伤►Ⅰ期压疮►Ⅱ期压疮►Ⅲ期压疮►Ⅳ期压疮►不可分期压疮可疑的深部组织损伤►潜在的软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或暗红色，或导致充血性水疱►与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷可疑的深部组织损伤►进一步描述（补充说明）►在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测►厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快►足跟部是常见的部位►这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露Ⅰ期压疮►在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红色►深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同►进一步描述（补充说明）►受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，皮温较暖或较凉Ⅱ期压疮►部分皮层丧失直达真皮►表现为一个浅的开放性溃疡►伴有红色或粉红色的伤口床►无腐肉►也可能表现为一个完整的或破裂的浆液性水疱Ⅱ期压疮►进一步的描述（补充说明）►表现为发亮的或干燥的表浅溃疡►无腐肉或损伤►此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱Ⅲ期压疮►全层皮肤组织缺失►可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露►有腐肉存在，但不会遮挡组织损伤的程度►可能包含有潜行和隧道Ⅲ期压疮►进一步描述（补充说明）►此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同►鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡►相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡Ⅳ期压疮►全层组织缺失►伴有骨、肌腱或肌肉外露►伤口床的某些部位有腐肉或焦痂►常常有潜行或隧道►进一步描述（补充说明）►第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异不明确分期►全层组织缺失►溃疡基底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）►进一步描述（补充说明）►只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期各种体位及压疮的好发部位压疮的评估►压疮的局部情况►压疮的影响因素►压疮危险因素评估量表压疮的局部评估►1.压疮的大小、潜行►2.分期►3.形状►4.部位►5.渗出液的量►感染？►疼痛？压疮的记录►压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。压疮的影响因素►内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等►外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿等►诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。压疮危险因素—1.压力►Braden（1987）认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力►压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围►压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫压疮危险因素—1.压力►皮肤毛细血管压力最长承受时间为2h►肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性压疮危险因素—2.剪切力►引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量►当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮►作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此，它比垂直方向的压力更具危害压疮危险因素—2.剪切力►与体位密切相关，发生在深部组织中►有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，即可造成深部组织的不可逆损害►如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流压疮危险因素—3.摩擦力►摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性►可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%►摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力压疮危险因素—3.摩擦力►床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力压疮危险因素—4.潮湿►有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍►潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑►常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等►正常皮肤偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和粪均为碱性压疮的预防一：做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换二、预防局部组织长期受压①保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫②避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿③避免使用刺激性洗液，宜使用温水及中性洗液④翻身时禁止拖、拉、推以免擦破皮肤压疮的预防三、全身支持①加强营养②纠正贫血和低蛋白血症③控制糖尿病等压疮易发的危险因素四、加强床旁交接班压疮的护理►传统的压疮治疗方法消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。湿性愈合理论基本原理►无痂皮形成►湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖►发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境湿性愈合理论基本原理►保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖►密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点►调节创面氧张力，促进毛细血管的形成►有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解►促进多种生长因子释放►保持创面恒温，利于组织生长►无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤►保护创面的神经末梢，减轻疼痛现代敷料的种类►透明薄膜敷料：如3M薄膜►水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉、►水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等►藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等►泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等现代敷料的种类►亲水性纤维：如爱康肤►银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等►岛状敷料►油纱敷料可疑的深部组织损伤的处理►谨慎处理！►不能被表象所迷惑►取得患者及家属的同意►明确可能存在的深部损害1、严禁强烈和快速的清创2、早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创3、密切观察伤口变化注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口通常也很快恶化Ⅰ期压疮的处理处理原则：►改善局部供血供氧►减少摩擦，减轻局部压力►吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值►维持适宜温度I期压疮的处理方法1、生理盐水清洁受影响的皮肤，待干燥2、应用透明薄膜或水胶体敷料贴在发红的部位；或有边型泡沫敷料贴于骨隆突处3、通常约5—7天左右更换或粘贴不牢固时更换Ⅱ期压疮的处理►未破的小水疱（直径小于5mm）处理方法：1、生理盐水清洁受影响的皮肤，待干2、用透明薄膜或水胶体敷料覆盖，约5—7天水泡吸收后才将敷料撕除3、如果出现渗液增多，水泡增大需及时更换其他敷料Ⅱ期压疮的处理►大水泡（直径大于5mm）处理方法：1、碘伏消毒，在水泡边缘用注射器抽出疱内液体2、用无菌纱布或棉签挤压干净水泡内液体，粘贴透明敷料或水胶体敷料3、根据伤口渗液更换敷料Ⅱ期压疮的处理►水泡破裂，真皮层受损伤口处理方法：1、用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损组织2、无菌纱布轻轻拭干3、创面渗液少可选用水胶体敷料，渗液较多时可选用泡沫敷料4、根据伤口渗液情况确定换药次数III—IV期压疮的处理►黄色创面处理：1、生理盐水清洁伤口，纱布擦干，碘伏消毒2、清创，去除伤口上的腐肉与坏死组织3、使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料覆盖伤口4、外层纱布覆盖伤口，每48小时或根据渗液情况换药5、必要时进行细菌培养III—IV期压疮的处理►红色创面处理：1、生理盐水清洁伤口，待干2、根据渗液、创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维敷料填充伤口3、用纱布或密闭敷料覆盖，妥善固定4、根据渗液情况换药5、随着创面缩小、渗液减少，可选择水胶体糊剂、粉剂不可分期压疮的处理外科清创或保守性锐器清创，需由医生或专业人员进行