第九章 医学科研伦理

第九章医学科研伦理引起科学家良心危机的三大事件•1945年广岛的原子弹爆炸：“弄文舞墨的科学理论上导致了成千上万人的死亡”。•1945年纽伦堡审判：旨在发现宇宙真理的科学发现可以如此不人道的方式进行，违反基本人权，杀死无辜的人。•突然发现寂静的春天：世界范围的环境污染威胁人类在地球生存以及地球本身的存在。（农药对人类环境的危害）。•三大事件使科学家和公众严肃关注科学研究的社会后果，成果应用对社会、人类和生态的影响，以及科学研究的正当行动。医学科研（medicalresearch)是指利用人类已掌握的知识和工具，用实验研究、临床观察、社会调查分析等方法探求人类生命自身活动的本质和规律以及与外界环境的相互关系，揭示疾病发生、发展的客观过程，探寻防病治病、增进健康的途径和方法的探索活动。学习伦理原则要学习历史研究设计和审查要依据一定的伦理规范伦理规范体现于准则或条例之中，准则或条例的制订基于一定的伦理原则伦理原则的产生有一定的过程（历史）要知道这一过程，就需要了解引发这一过程的种种问题（教训）为此，我们首先要了解曾经发生过什么问题（教训）历史：分为7个阶段1.1900以前许多滥用和虐待，但没有惩罚2.1900-1947有规则但没有实施，发生严重暴行3.1947-1966将伦理学留给研究人员4.1966-1974开始有监督5.1974-1980由委员会正式审查6.1980-1999更强调参与7.2000-出现国际问题第1阶段（1900年前）:伦理上问题多，但没有制裁用人类进行实验可追溯到有记录的医学开始–有害的有时甚至是致命的试验–常针对脆弱的受试者DR.CLAUDEBERNARD(1813-1878)Wrongtoinjureonepersonregardlessofthebenefitsthatmightcomestoothers.损害一个人是错误的，尽管这样做会对别人有好处。--AnIntroductiontotheStudyofExperimentalMedicine(1865)黄热病试验1900年，外科医生GeorgeMillerSternberg组织了一个由Dr.WalterReed领导的医学委员会对古巴的黄热病进行调查由于没有动物模型，委员会的一些成员决定用人做试验。用感染病菌的蚊子叮咬4人中的2个。两人都得了黄热病，其中一人(JesseLazear)死亡。接着又用美国士兵和西班牙劳工作为受试者为此实验签署了合同，内容有：“签名者完全明白若其体内的黄热病加剧，生命就有一定程度的危险。但我在岛上逗留期间，根本不可能不受感染，我宁愿签下合同。我相信，从Reed委员会将能获得最好的照顾和最熟练的医疗服务。”19世纪欧洲人体实验许多实验在国家办的机构进行（受试者为穷人、孤儿、精神病患者）在实验中让受试者接触淋病，梅毒，肺结核等在许多实验中，受试者对研究毫不知情，也很少获得他们的同意实验结果报告时，媒体进行了一些批评但没有制裁当医生拿自己实验时，很少有批评对未获受试者同意的研究进行更多的批评（尤其是致命的感染或外科手术）人们用科学医学的发展来为实验辩护：“停止实验，医学的进步也必定停止。”(JohnV.Shoemaker,JAMA1883)第2阶段(1900-47):伦理问题很多，制裁无力，导致暴行某些惊人的案例使得普鲁士政府采取行动。1900年，普鲁士卫生部对医院领导发出指令：除非是为了“诊断、医疗和免疫”的目的，“绝对禁止”实验干预。有下列情形者，应禁止实验干预：1.涉及人员是未成年人或在其他方面缺乏行为能力（决策能力）；2.有关人员未曾明确无误地表示同意接受干预(同意）；3.该同意是在对该干预可能引起的不良后果未被恰当解释的基础上作出的（信息）纳粹的暴行纳粹人类研究的受害者主要是犹太人，也包括吉普赛人、战俘、政治犯和其他人。纳粹残暴的人体实验有：将囚犯置于压力试验室，观察他们如何在高压下停止呼吸；给他们注射斑疹伤寒和黄疸病毒；将他们浸泡在冰水中作“冷冻”试验；将他们脱光衣服放在户外雪地里直到冻死；观察吉普赛人单喝盐水能活多长时间；将囚犯置于空军的减压舱，然后将空气抽掉，观察参与者如何缺氧死亡，然后解剖尸体如此等等。其中最为臭名昭著的是冷冻试验，办法是，将人浸在冰水桶里，或者在冬天将人脱光衣服赤条条地放在雪地里过夜。许多人在冷冻试验中死亡。对于没有死亡的人纳粹将脱光衣服的女囚睡在旁边的办法使之回暖。约有300人被用来进行约400次冷冻试验，直接被冻死的约80-90人，其余的人都被杀害，有些人发了疯。达豪Dachau的冷冻试验日本731部队灭绝人性的“实验”日本侵略军在侵华战争期间，建立了一批从事人体细菌战实验的杀人工厂，其中最为臭名昭著的就是位于中国东北辽宁省平坊的731部队，即石井支队。731部队的工作人员总数达到5000名，包括300－500名医生和科学家，600－800名技术员。大多数受害者是中国爱国者或游击队员，其他是无家可归者、吸鸦片者、智残者、战俘、“外国间谍”和罪犯。受害者的国籍包括中国人、俄罗斯人、朝鲜人、蒙古人和欧洲人。实验内容包括：强迫使人感染鼠疫、炭疽、气性坏疽或伤寒细菌；对染上疾病的人行活体解剖，收集血液和新鲜组织器官以备进一步研究之用；在严寒和野地进行冷冻和细菌弹联合实验等。在1941－1945年间至少有3000人死于石井支队。这个数目不包括1941年以前死亡的人以及在日本侵华战争期间死于其他死亡工厂的人。有人估计，至少有5000－6000人死于长春、牡丹江、南京等地的细菌战死亡工厂。第3阶段(1947-1966):伦理问题留给研究人员处理纽伦堡、赫尔辛基以及各国医学法典显然对伦理学上不能辩护的研究作用甚微。它们照样在进行之中。为什么？“我们不是纳粹！”“研究工作很重要，为人类谋福利。”“大家都那么做！”法律强调权利，而医学上仍然是家长主义在不合伦理的研究中政府是同谋：KGB在监狱进行的中毒试验；CIA进行的迷幻剂试验。案例：违反伦理的研究（1947-1966）在20世纪60年代中期，在纽约布鲁克林犹太慢性病医院中来自著名的SloanKettering癌症研究中心的研究者对虚弱、精神失常的病人注射了培养过的活性癌细胞，以研究其免疫学反应–除了这些人的医生，信息不告知，同时也没有受试者的同意–两年后PI被选为美国癌症研究会会长为什么不告知病人？研究者觉得没有必要吓着病人他们认为告诉病人注射癌细胞很容易被拒绝案例：违反伦理的研究（1947-1966）Willowbrook州立学校是纽约州专收严重智力低下儿童的学校,共有住校学生6000名。有许多人等着排队申请入校1956年,纽约大学医学院在该校进行了一项病毒性肝炎研究,在14年内共从700名儿童获取25000份血清标本。如果答应进入医院，接触有活性的肝炎病毒，那么学校就让排队的儿童优先入学研究者故意使身体健康的新入学的儿童感染肝炎,以获取感染前、潜伏期、感染期、恢复期的全面系统资料。这样做的辩护理由：本来就会感染肝炎；有利于开发疫苗，而且的确开发出来了。这项研究得到纽约州、美国陆军和纽约大学的批准和支持。Willowbrook州立学校Staten岛,1956-1963孤儿院儿童故意感染甲肝由于过度拥挤而停止接纳后，强制招募案例4：违反伦理的研究Tuskegee梅毒研究这是一项由美国政府资助的、历时40年的声名狼藉的研究(1932－1972)。目的是研究男性黑人梅毒患者的自然发展史,以及梅毒在黑人和白人所侵犯的主要器官是否有区别(以心脏或以神经系统累及为主)。这些黑人病人并不知道自己在被做实验,研究过程中也没有给予任何治疗,尽管早在1945年青霉素就已问世，尽管那时“纽伦堡法典”及其他伦理准则已经众所周知。本研究引起了激烈的伦理争论和种族质疑,直至1972年这项研究才被迫终止。“黑人男子的梅毒没有得到治疗”Macon县,阿拉巴马州（Alabama）1932-1972“Tuskegee梅毒研究”教训伦理方面仅仅留给研究组内部处理不妥需要外部（研究组外的科学家和非科学家）的参与需要独立机构的审查第4阶段(1966-1974):外部监督的开始HenryK.Beecher,“EthicsandClinicalResearch,”(伦理学和临床研究)NewEnglandJournalofMedicine(1966)政府（开始于1966年的美国公共卫生署）要求由委员会（通常以研究机构为基础，也有成员来自外部）对课题计划书进行事先审查审查不限于科学家参加第5阶段(1974-1980)：委员会的审查BelmontReport贝尔蒙报告总结了伦理学三原则当时的情况：–由伦理委员会（称作IRB）审查以确保研究在伦理方面的可接受性–主要目标：保护受试者的方法就是限制他们参与到实验中去–多数情况下，研究实际上不是非常危险的（至少，风险小于普通的医疗）第6阶段(1980-1999):更加强调参与艾滋病的大范围流行引起人们观念上的改变研究活动被视为拯救生命的最后机会，而参与实验则是一项权利伦理审查委员会IRB关注“公平参加”“实验性治疗”这提出了有关人们参与研究的自愿性问题：人们参与研究是因为他们没有别的途径获得治疗“双柱思想”：对受试者最佳保护源于：IRB审查和知情同意对日益增长的国际研究的认识：由国际医学科学研究理事会制定的国际准则（1982，1993）第7阶段(2000-):国际关注赫尔辛基宣言的修订(2000)以及对安慰剂问题的“澄清”(2001)国际医学科学组织理事会国际准则的修订（2002）进行了许多能力建设活动和研究伦理学教育有待解决的问题：原则是普遍的还是相对的？“社区（社群）”起什么作用？社群如何参与研究设计过程？在研究伦理学委员会中有代表？如何分享利益？研究成果是否应该供给社群？伦理审查的质量如何保证？是否需要鉴定合格证书？伤害如何赔偿？又一起历史丑闻被揭露2010年秋天又一起令人发指的丑闻最初曝光。在阅读已故医生约翰·卡特勒（JohnCutler）留下的档案文件时，美国韦尔斯利学院从事女性和医学史研究的专家苏珊·里维尔比惊讶地发现，卡特勒曾于上世纪40年代在危地马拉的监狱里秘密进行人体实验。在一篇长达29页的文章中，里维尔比披露说，美国实验人员有时让囚犯、妓女或精神病患者喝下含有性病病毒的蒸馏水；有时为了让一些妇女感染性病，拿带有病毒的注射器划破她们的口、脸和手臂……而这些“人类小白鼠”对实验目的毫不知情。这些实验对象有的接受了青霉素治疗，有的则没有接受过任何治疗。事情被曝光后，危地马拉政府立即予以强烈谴责。危地马拉总统阿尔瓦罗·科洛姆称之为“违反人性的罪行”。危政府表示，“保留将这一事件提交国际法庭的权利”。危地马拉副总统埃斯帕达29日称，危地马拉方面已经找到5名非法实验的幸存者，并准备把他们送到危地马拉最大的医院进行检查，以确定实验对他们本人和家人所造成的影响。据介绍，这5名幸存者年龄在85岁左右。美国总统奥巴马被迫就此事向科洛姆表示道歉，强调这种行为“违反了美国人的价值观”，并下令组成生物伦理问题研究总统委员会对事件展开深入调查。美国国务卿希拉里·克林顿和卫生与公众服务部长凯瑟琳·西贝利厄斯也联合发表了道歉声明。医学研究的特点1、研究对象的特殊性2、研究过程的高度复杂性3、研究结果的两重性第一节医学科研的伦理价值一、医学科研的道德意义（一）推动医学科研发展的重要精神支柱（二）把握医学科研方向的重要思想保障（三）处理医学科研利益关系的重要指导规范（四）评价医学科研成就的重要标准二、医学科研的伦理原则（一）动机纯正，造福人类（二）热爱科学，实事求是（三）团结协作，尊重他人（四）勇于创新，献身医学科研中的不端行为包括故意的：当前科学研究中的突出问题——科研中的不端行为弄虚作假伪造剽窃“巴尔的摩”事件HIV病毒发现之争第二节人体实验道德一、人体试验的人体实验是指以人为受试对象，用人为的实验手段，有控制