司法鉴定委托书

第1页共2页司法鉴定委托书编号：委托人委托日期被鉴定人电话联系人/地址电话接受委托的司法鉴定机构机构名称：南通大学附属医院司法鉴定所许可证号：320607013地址：江苏省南通市西寺路20号邮编：226001联系电话：[phone]传真：[phone]委托鉴定事项法医临床鉴定：□伤残鉴定（□道路□人损□工伤□其他）、□误工期限、□护理期限及人数、□营养期限、□后续医疗费、□医疗费审查、□因果关系、□劳动能力、□损伤程度、□医疗纠纷、□其他：法医物证鉴定：□亲子鉴定法医病理鉴定：□死亡原因□其他委托鉴定用途鉴定要求及适用标准要求：鉴定适用标准：□《人体损伤致残程度分级》□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)□《人身保险伤残评定标准》□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)□《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）□《人体损伤程度鉴定标准》□《人身损害护理依赖程度评定》GBT31147-2014□江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》□其他：是否属重新鉴定案情简介鉴定材料目录和数量鉴定费用及收取方式□按照委托鉴定事项分项目收费：□标准□协议□特殊鉴定项目收费预计收费总计元，人民币大写元整。□是□否注：请用A4纸双面打印第2页共2页鉴定文书发送方式□邮寄委托人:地址：□自取□邮寄被鉴定人:地址：□由被鉴定人自取□其他方式（注明）：协议事项：1.鉴定机构应当严格依照有关技术规范保管和使用鉴定材料。鉴定委托人同意或者认可：□因鉴定需要耗尽检材;□因鉴定需要可能损坏检材;□鉴定完成后无法完整退还检材；□检材留样保存3个月。2.鉴定时限：一般从委托书生效之日起30个工作日内完成。鉴定过程需要较长时间的，受委托人可决定再延长30个工作日，若仍不能完成鉴定，委托人同意再延长鉴定时限。3.若存在如下特殊情形，委托人表示同意需要对女性作妇科检查；需要对未成年人的身体进行检查；需要对被鉴定人进行法医精神病鉴定；需要到现场提取检材；需要进行尸体解剖。4.委托人要求鉴定人回避。被要求回避的鉴定人姓名。5.鉴定过程中如需变更委托内容，由协议双方协议确定。6.亲子鉴定或DNA检验中涉及的成年人承诺对涉及的未成年人的健康成长负责，并对其履行法律义务，是否向其告知检验结果应谨慎考虑，以避免不良后果的发生。成年人签字：其他约定事项协议变更事项鉴定风险提示1.鉴定意见属于专家专业性意见，其是否被采信取决于办案机关的审查和判断，鉴定人和鉴定机构无权干涉；2.由于鉴定材料或者客观条件限制，并非所有鉴定都能得出明确的鉴定意见；3.鉴定活动遵循独立、客观、公正的原则，因此，鉴定意见可能对委托人有利，也可能不利。委托人（机构）(签名或者盖章)年月日接受委托的鉴定机构南通大学附属医院司法鉴定所年月日备注：文件编号：FSR-31-2014注：请用A4纸双面打印