电子肠镜知情同意书

武警西藏总队医院肠镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子结肠镜□镇痛肠镜□无痛肠镜□超声肠镜□内镜下治疗结肠镜检查时，要求肠道清洁、干净、无粪便，请按以下准备。1、检查前两天进食易消化食物，禁止食青菜，特别是含籽带皮水果。2、检查日禁食，除降压药外，其他药物禁服。3、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。4、检查日上午5：00口腹泻药（以下可任服一种），半小时后大量饮用糖盐水2000ml。①聚乙二醇电解质散剂（舒太清）：1盒/（6大包，6小包）溶解到750ml中。②复方聚乙二醇电解质散剂（和爽）：2包，用2000ml温开水吸收后口服。③磷酸钠盐口服溶液：1瓶，用750ml温开水稀释后口服。④甘露醇：1瓶（250ml）口服。5、服药后30-60分钟开始排便，排便次数6以上为好。服药期间请多走动，轻揉腹部，加快排便速度，直至排至清水样便即可。6、注意：长期便秘及排便困难者请前提一天晚上8时加服番泻叶20克（开水冲泡2-3次，只喝水）。7、女性月经期间禁止肠镜检查。8、患者请带利多卡因胶浆（胃镜胶）一支（检查时外用药，请勿口服）。复查患者请带上过去报告单以便对照。9、按预约时间到达内镜中心，在指定地点排队等候报到。更换一次性卫生裤后，在检查室门外等候，呼叫姓名安排检查诊室。※检查费为1000元的超声肠镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。※无痛肠镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。检查完禁止从事高空作业及开车等工作。请患者及家属认真阅读下列同意书并签字肠镜次是针对结肠疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症（比如穿孔，这种并发症发生率虽然很底，但有时是难以完全避免的）。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我（同意/不同意）支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系：20年月日