糖尿病药物治疗

糖尿病的药物治疗石河子人民医院shzyxq主要内容•糖尿病的基本知识•什么是糖尿病•糖尿病的临床症状•糖尿病的危害•糖尿病的流行现状•糖尿病的诊断•糖尿病的控制目标•糖尿病的自然病程和三级预防•糖尿病的病因分型•糖尿病的治疗口服降糖药物治疗•口服降糖药的分类•作用特点胰岛素治疗•按作用时间分类•胰岛素的正常生理模式•胰岛素的给药方案•2型糖尿病治疗路径•低血糖的危害糖尿病的基本知识•什么是糖尿病糖尿病（Diabetesmellitus，DM）是一组由遗传因素、环境因素及其相互作用而引起的，因胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷而导致的以血糖升高为主要特征的一种综合性代谢疾病。糖尿病的临床症状有时可没有临床症状，故不能做为诊断标准。•糖尿病的危害——糖尿病并发症•急性并发症：各种急性感染、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高渗性昏迷•慢性并发症：大血管病变：脑血管：脑动脉硬化（中风）心血管：缺血性心脏病（心肌梗死）末稍血管:足坏疽（截肢）微血管病变：眼睛（视网膜病变，失明）肾脏（蛋白尿，肾功能衰竭）神经病变：手足麻木糖尿病并不可怕，可怕的是它的并发症控制并发症意义在于减少病死率和致残率糖尿病的流行现状世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病–据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿。–发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪，中国和印度等发展中国家将成为糖尿病大国。–DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因–美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元–DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题世界糖尿病流行现状FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003中国已成为糖尿病第2大国0102030405060DiabeticpatientsinMillionsU.S.CHINAINDIAU.S.CHINAINDIAKingetal,Globalburdenofdiabetes,1995-2025,DiabetesCare,1998,21(9):1414-1430中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高35.734.761.834.213.217.15.220.522.544.99.11.942.6010203040506070眼病糖尿病肾病神经病变高血压脑血管病心血管病糖尿病足患病率（％）中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.2型糖尿病1型糖尿病糖代谢分类及糖尿病诊断糖代谢分类WHO1999(mmol/L)空腹血糖（FBG）餐后两小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）＜7.0≥7.8-＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖尿病的诊断空腹血糖(mmol/L)7.07.86.1糖尿病空腹血糖受损IFG糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常11.1餐后2小时血糖(mmol/L)糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)，包括IFG与IGT，为糖尿病（DM）的前期状态糖尿病的控制目标•糖尿病患者血糖控制目标•空腹血糖：3.9mmol/L～7.2mmol/L，•非空腹血糖:≤10mmol/L。•糖化血红蛋白：小于7%；•危重患者血糖控制标准：7.8毫摩尔～10毫摩尔。《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》糖尿病的分型•1型糖尿病（T1DM）：细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏•2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷或者作用缺陷，胰岛素相对缺乏•其他特殊类型糖尿病：即由其他原因，如细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病•妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊断的糖尿病糖尿病的主要类型1型与2型糖尿病的区别特点1型糖尿病2型糖尿病病因遗传因素、环境因素、病毒感染、自身免疫损伤遗传因素（较1型强）环境因素多食、少动、肥胖、增龄患病率(占DM%)约0.5%(＜10）2-10%(＞90)发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%－80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD胰岛素糖尿病的自然病程环境因素病毒感染自身免疫遗传因素环境因素肥胖营养卫生体力活动糖尿病前期高血糖及相关临床表现并发症及相关表现视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢死亡致残糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病晚期糖尿病的三级预防•糖尿病前期（IFG或IGT）血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点一级预防——防止高危人群发病•糖尿病，尚无并发症或伴发病（代偿期）二级预防——防止并发症•糖尿病伴并发症或并发病，尚无明显器官功能障碍三级预防——减少致残、致死率•糖尿病致残和早亡——终末阶段如血糖控制良好，病情可在阶段间逆转或停留于某一阶段糖尿病的治疗——五驾马车运动饮食药物监测教育驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制，避免急性或慢性并发症的发生。糖尿病的药物治疗——口服降糖药口服降糖药按机制分类具体药物（通用名及商品名）磺脲类（SU）第1代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲第2代：格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡哒、灭特尼迪沙瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）格列波脲第3代：格列美脲（亚莫利）双胍类苯乙双胍、二甲双胍（格华止）α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）、曲格列酮、吡格列酮餐时血糖调节剂瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈二肽基肽酶－Ⅳ抑制剂（DPP－Ⅳ抑制剂）西格列汀GLP-1受体激动剂艾塞那肽（非口服）各类药物降糖疗效降糖药物HbA1C下降幅度(％)磺脲类药物1.0-2.0双胍类药物1.0-2.0格列酮类药物0.3-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素不等GLP-1受体激动剂0.5-1.0DPP－Ⅳ抑制剂0.5-1.0糖化血红蛋白（HbA1C）：是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。（治疗初期，三个月测一次）各类降糖药物的特点药物分类主要机制、特点及不良反应磺脲类（SU）指南推荐：T2DM主要用药主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素。主要特点：适用于β细胞功能尚存、饮食控制失效的患者。同时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病人均有降糖作用。主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%-10%）、胃肠道反应、磺胺过敏禁用。双胍类指南推荐：T2DM基础用药主要机制：减少G来源，增加G去路。主要特点：与胰岛β细胞功能无关；单用不导致低血糖，联用INS可增加低血糖发生风险同时降餐后及空腹血糖；可减少心血管事件和死亡不增加体重，改善血脂。主要不良反应：胃肠道反应（二甲双胍20%）。各类降糖药物的特点药物分类主要机制、特点及不良反应α-糖苷酶抑制剂主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）主要特点：与胰岛β细胞功能无关降餐后血糖，不增加体重不吸收，无全身副作用主要不良反应：胃肠道反应胰岛素增敏剂安全性尚存争议，仅在其它降糖药无效时，才考虑使用。主要机制：增加胰岛素敏感性主要特点：必须在有胰岛素的情况下使用主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更明显，骨折、心衰风险增加。餐时血糖调节剂主要机制：促进胰岛β细胞分泌胰岛素（类似磺脲类药物，但作用于胰岛细胞膜上不同受体）主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h)餐前即刻服。主要不良反应：低血糖（16%），体重增加。新型降糖药物的介绍•DPP-Ⅳ抑制剂•GLP-1受体激动剂肠促胰岛激素效应Naucketal.Diabetologia1986;29:46–52,IR-胰岛素（mU/l）80604020–10–5601201800******时间（分）肠促胰岛激素作用胰岛素效应血浆葡萄糖（mmol/l）–10–56012018010时间（分）5015血浆葡萄糖口服糖负荷（50g/400ml）静脉葡萄糖输注•虽然血浆葡萄糖浓度相同，但口服葡萄糖后的胰岛素分泌大于静脉葡萄糖输注900180270血浆葡萄糖（mg/dl）**p≤0.05。8例健康志愿者肠促胰岛激素:GLP-1和GIP•由远端消化道L细胞分泌(回肠和结肠)•以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放•以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖输出•抑制胃的排空•在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和存活•由近端消化道K细胞分泌（十二指肠）•以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放•在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活胰高糖素样多肽1(GLP-1)•葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)GLP-1=胰高糖素样肽1;GIP=葡萄糖依赖性促胰岛素多肽AdaptedfromDruckerDJDiabetesCare2003;26:2929–2940;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372;DruckerDJGastroenterology2002;122:531–544;FarillaLetalEndocrinology2003;144:5149–5158;TrümperAetalMolEndocrinol2001;15:1559–1570;TrümperAetalJEndocrinol2002;174:233–246.GLP-1在人体中作用当摄取食物时。。。►刺激胰岛素分泌►抑制胰高血糖素分泌►减缓胃排空►改善胰岛素敏感性►减少食物摄取长期影响动物实验证明：促进ß细胞增殖和维持ß细胞功能GLP－1的体内过程DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.肠道GLP-1GIP释放无活性GLP-1GIP进餐活性GLP-1GIPDPP-4酶抑制剂DPP-4酶GLP-1t1/2=1-2分钟GIPt1/2=5-7分钟增加GLP－1的方法•减少GLP-1的灭活二肽基肽酶－Ⅳ抑制剂（DPP-4抑制剂）•激活GLP-1的受体GLP-1的受体激动剂•补充GLP-1的类似物（暂无）降糖药物小结药物分类主要机制、特点及不良反应DPP-Ⅳ抑制剂主要机制：通过抑制DPP-Ⅳ,减少GLP-1失活，增加GLP-1在体内的水平。主要特点：葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；不增加低血糖发生风险；不增加体重。GLP-1受体激动剂主要机制：通过激动GLP-1受体而发挥降糖的作用。主要特点：葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；延缓胃排空，中枢性食欲抑制减少进食；有显著的减轻体重作用；无明显的低血糖风险；可单用也可联用；给药方式：皮下注射主要不良反应：胃肠道反应。各类降糖药物作用特点对比表糖尿病的药物治疗——胰岛素胰岛素按作用时间分类具体药物超短效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R、重和林R中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素）诺和灵NPH、优泌林NPH、甘舒霖NPH、重和林NPH长效胰岛素(鱼精蛋白锌悬浊液)预混胰岛素诺和灵30R、50R优泌林30R、50R甘舒霖30R、50R重和林30R、50R长效胰岛素类似物诺和平（地特胰岛素）来得时（甘精胰岛素）正常胰岛素分泌模式1086078