糖尿病足

•副主任医师，名中医亓鲁光教授工作室学徒•四川省中医药学会糖尿病专业委员会委员兼秘书;四川省医学会内分泌暨糖尿病专委会第三届糖尿病周围血管病变与足病学组委员;四川省中西医结合学会内分泌专业委员会秘书•主攻方向为中医药防治糖尿病下肢大血管病变•作为主研人员获课题资助：国家自然基金2项，四川省科技厅课题5项，局级及以下课题10项•获中华中医学会科技进步三等奖一项，成都市科技进步三等奖二项。发表文章10余篇，参与编著糖尿病教育丛书一部。糖尿病足成都中医药大学附属医院内分泌科龚光明流行病学•约10-15％糖尿病患者曾发生过足溃疡•三甲医院糖尿病住院患者的5.2%概念•糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏.(WHO定义)•患者预后较差,一年内的截肢率和死亡率高达25%•缺血性糖尿病足溃疡是非外伤性截肢的首位原因糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路骨科问题Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足的发病机理血管周围神经肌肉骨骼其他相关检查糖尿病足的检查•通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约50％的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI足背动脉搏动触诊胫后动脉搏动触诊踝肱比值（ABI）评判周围动脉病变严重程度ABI值*临床意义≧0.9基本正常0.71–0.89轻度的下肢动脉病变0.41–0.70中度病变0.40以下严重病变*ABI结果可以出现假阴性，运动试验可以提高敏感性*ABI小于0.9时,可进行造影或其他进一步检查;小于0.6时，需要进行治疗*糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出动脉不能收缩，出现假性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化下肢彩色多普勒检查检查股动脉、腘动脉、足背动脉血管狭窄程度及血流量情况，可实时观察并能定量定位分析,但敏感性和特异性取决于操作者的经验动脉血管造影（arteriography）血管造影为有创检查对碘过敏患者不适用通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）前。血管造影是血管诊断的金标准经皮氧分压TcpO2应用检测肢体缺血伤口的诊断，预测伤口的愈合情况选择血运重建的病人决定是否截肢和截肢平面慢性脚伤的研究静脉溃疡的诊治治疗定量评价TcPO2（经皮氧分压）正常＞50mmHg周围神经病变检查震动觉（音叉128Hz）浅压力觉（10g尼龙丝）浅触觉（绵签绵絮）位置觉，痛觉，温度觉腱反射等肌电图肌肉骨骼检查及其他肌力关节活动度足底压力评估X线检查等（骨，窦道造影）内镜分泌物/组织培养及药敏病理学诊断标准参照中华医学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）1995年•①糖尿病患者，肢端供血不足，皮肤发凉，紫绀，疼痛，麻木，感觉迟钝或丧失，足趾或足的畸形等有高危足表现者。•②糖尿病患者，肢端溃烂，感染化脓或手足缺血性变黑坏死。•③糖尿病患者有湿性坏疽或干性坏疽临床表现，并符合0～5级坏疽标准•④踝/臂血压指数，比值小于0.9以下者。•⑤超声彩色多普勒检查，肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。•⑥血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。•⑦电生理检查，周围神经传导速度减慢或肌电图，体感诱发电位异常改变者•⑧X线检查，骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足畸形及夏科氏关节等改变者。•上述要点具备前3条，再结合后5条中任何一项即可确诊为糖尿病足。Wagner分级法0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡。1级表面溃疡,临床上无感染。2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。5级全足坏疽。分级标准Wagner分级法0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡。1级表面溃疡,临床上无感染。2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。5级全足坏疽。分级标准Wagner分级法0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡。1级表面溃疡,临床上无感染。2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。5级全足坏疽。分级标准Wagner分级法0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡。1级表面溃疡,临床上无感染。2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。5级全足坏疽。分级标准Wagner分级法0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡。1级表面溃疡,临床上无感染。2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。5级全足坏疽。分级标准Wagner分级法0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡。1级表面溃疡,临床上无感染。2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染。3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。5级全足坏疽。分级标准中医概述糖尿病足在祖国医学理论中属“脱痈”、“脱疽”、“脉痹”等病范畴《黄帝内经》中即有：“发于足趾名脱痈，其状赤黑，死不治”的记载。隋·巢元方《诸病源候论》记载：“以其（消渴）病变，多发痈疽。以其内热，小便则利也……营卫不行则热气留滞，故成痈疽。”历史沿革中医辨证要点（我科经验）临床又称糖尿病高危足患足皮肤无破溃，常表现为皮肤发凉、皮色紫绀或苍白、麻木、感觉迟纯或消失、肢端刺痛或灼痛，多兼有足或足趾的畸形等。治则：益气活血通络;中药脉通方（亓鲁光教授经验方）中药黄芪桂枝五物汤，当归四逆汤等0级病变中医辨证要点急性期：多见于由外伤所致足部感染初期，局部灼热肿痛，创面有较多脓性分泌物或有较多坏死组织存在。缓解期：局部红肿消退，分泌物消失或有少量清稀分泌物，坏死组织脱落干净，或肉芽上皮组织开始生长。1—4级病变中医治疗急性期：治疗以祛邪为主。局部宜及早清创，清除坏死组织。内服药以“脉通方、黄芪桂枝五物汤”为主，加减合用透脓散、五味消毒饮、四妙勇安汤等治疗.热甚加蒲公英、虎杖；肢痛加白芍、木瓜；肿痛加白芷、皂角刺等DF1—4级中医治疗缓解期：治疗宜扶正与祛邪并重。内服药以“脉通方”为主，加减合用黄芪桂枝五物汤治疗。主要用药为：“脉通方”去银花藤，加桂枝、赤芍、地龙、云苓、山药等药以温阳益气通络，健脾生肌。肝肾阴虚合用六味地黄丸加减；脾肾阳虚合用金匮肾气丸。DF1—4级中医治疗0级病例以内服药物殘渣煎水外洗；1-4级病例，以“糖足外洗方”浸泡，每日一次，每次15至20分钟。糖足外洗方：清热解毒，益气托毒，燥湿杀虫，活血化瘀，温阳通络类散剂：七星丹，金黄散，活血散中医外治法中医治疗自我按摩治疗：太白、足三里、隐白、悬钟、太溪、太冲、三阴交、涌泉针炙治疗：病人自已可以用炙法。中成药治疗：丹参注射液、红花注射液、血栓通注射液等，口服如脉血康胶囊等。其他疗法中医治疗三月七星丹治疗二周西医治疗足部护理知识教育饮食治疗：根据患者具体情况制定食谱。压力缓解：卧床、轮椅、拐杖、假肢、全接触石膏、行走器、康复鞋等。一般治疗西医治疗降血压/血糖治疗调节血脂治疗(他汀)抗感染治疗（原则）抗凝治疗血管内皮保护治疗神经病变治疗对症治疗西医治疗清创术：一次性清法和蚕食清法（手术、物理、化学、自溶、生物性）分泌物培养及药敏抗生素（药敏）、654－2、普通胰岛素；表皮生长因子等。外治法西医治疗外用敷料(水体胶，各种抗炎及促生长敷料等)光子治疗空气波压力治疗负压治疗介入治疗/手术治疗干细胞治疗，血小板凝胶，组织工程皮肤外治法及其他疗法水体胶治疗一周负压治疗一月截肢术•为治疗失败时的治疗•糖尿病人存在血管病变，截肢后仍可能出现创面不愈合•严重影响患者的生存质量•一侧截肢后，另一侧肢体负重加大，病变加速足部保健–工作团队•患者•内分泌科医生•骨科医生•血管外科医生•影像学医生•足疗师•护士•鞋匠