理赔流程与实务

理赔基础知识培训中英人寿河北分公司营运部讲师介绍理赔作业流程理赔所需材料理赔实务理赔基本概念目录寿险理赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为和过程。理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现;也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。何谓理赔实现保障功能让保户在发生保险事故后得到经济补偿和生活保障是寿险理赔最重要的基本功能；创立品牌提供最合理、最便捷的理赔服务，有利于提高公众对保险公司的信任度和美誉度；规范经营杜绝不规范业务和风险展业，从而促进整个保险业的发展和保险法律、法规的进一步完善。防止欺诈骗赔保障保险行业、保户大众和保险公司免受损失。理赔的功能从实原则即一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因，不得主观臆断公平原则指公正地维护公司与主顾双方的正当权益。保险公司扮演的是一个保险基金的善意管理人的角色，必须维护主顾与公司双方的正当权益，如不遵守公平原则，则可能诱发道德风险或导致公众对保险管理机制的怀疑，有悖于业务发展的初衷。效率原则在确定了保险责任以后，客户最希望的就是快点拿到给付金，合理迅速的理赔有利于对被保险人及其受益人的及时保障，同时树立保险人优质服务的形象。寿险理赔的原则理赔－业务同仁的作用理赔作业流程理赔所需材料理赔实务理赔基本概念目录理赔作业流程理赔报案申请受理理赔审核支付赔款调查客户分公司渠道前台总公司理赔部分公司财务部分公司扫描室理赔作业流程分公司理赔部客户报案时间事故后10日内（最好三天以内）；报案方式电话[phone]转271）全国（4008-800-900）网络（）报案内容保单号码、被保险人、报案人、事故基本情况、就诊医院、现状、代理人、联系方式等报案的意义提醒注意事项（医院、单位）；防止证据灭失理赔作业流程—报案协助受益人填写理赔申请书、委托书及转帐授权书，由申请人本人签名确认；协助受益人准备理赔材料；将申请书及材料送交渠道行政前台；行政人员初核后，对于材料齐全合格的，复印保单、身份证等相关材料并出具《理赔材料交接凭证》；行政人员初核后，对于材料不齐全合格的即时退还代理人全部所交材料；理赔作业流程—申请单证样本—理赔申请书单证样本—理赔申请书背面行政前台将理赔材料交接至分公司理赔部；理赔部核实资料齐全后转接扫描室;扫描室扫描材料后通过网络上传至NPC；NPC审核各类案件，对于问题件下发理赔审核通知书。对于需要调查的，NPC将通过影像系统通知分公司理赔部进行调查。理赔作业流程—审核同一保险事故死伤3人以上或在当地有重大影响的预计身故给付5万元以上的预计残疾给付3万元以上的预计医疗费用型5000元以上的津贴型住院30天以上的意外身故或合同成立后短期（两年）内死亡的难以用客观指标、仪器确定残疾的存在保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的调查标准：理赔作业流程—理赔调查理赔作业流程—审核结论NPC结案后第二天，分公司理赔部打印各类通知书，并当日交接给行政前台。对于正常给付的，打印出理赔给付通知书对于无法受理的案件，打印理赔撤件通知书对于拒付案件，打印理赔结论通知书理赔作业流程－支付赔款理赔款采用银行转帐方式进行支付，需在理赔申请时填写《保险款项转帐授权书》(和理赔申请书在一起),并提供银行结算存折复印件(中、农、工、建，最好是工商银行，签约，到账快；卡:签上姓名，并注明开户行）NPC审理结束后第二天，分公司财务部汇总理赔支付款项，当日报盘给银行。一般情况下，银行第二天进行转帐操作。理赔一律采用转帐方式，若发生特殊情况，在请示NPC同意后采用现金或支票两种方式理赔时效普通非调查案件（意外医疗、住院医疗）5天内结案复杂案件（身故、重疾、残疾）依保险法规定，理赔材料齐全后最长不超过60日内结案中英会以同业中最快最好的时效和服务要求自己，实践“五星级服务”以最快的时效结案，最大程度的支持业务线理赔作业流程理赔所需材料理赔实务目录理赔基本概念理赔申请所需材料保险合同被保险人、受益人的身份证明转帐授权书(首次理赔)及受益人银行活期结算帐户复印件授权委托书（委托他人办理时）代办人身份证明（委托他人办理时）一般材料性材料：理赔申请所需材料—意外伤残类诊断证明病历意外事故证明伤残部位照片或法医学残疾鉴定书意外事故证明如意外车祸理赔应向交警部门索要“交通事故责任认定书”或“交通事故简易处理单”；意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或公安机关的“事故证明”等；一般事故可由单位或居委会提供意外事故证明。理赔申请所需材料—意外医疗类意外事故经过、证明诊断证明门、急诊病历，如住院需提供住院病历门诊、住院费用收据原件用药清单或处方相关检查报告（X线、CT、核磁、B超）若住院，还须住院病历、出院小结、住院费用收据及住院费用明细清单理赔申请所需材料—住院费用类诊断证明及出院小结、住院病历住院费用收据住院清单及费用明细清单门诊手册门诊费用收据用药清单或处方若因意外事故住院，须提供意外事故证明理赔申请所需材料—住院医疗津贴类诊断证明及出院小结、住院病历住院收据及住院清单的复印件若因意外事故住院，须提供意外事故证明理赔申请所需材料—重大疾病类恶性肿瘤：（病理报告复印件）急性心梗：（心电图复印件、心肌酶化验单复印件）尿毒症：（透析记录或透析病历复印件）脑中风：（鉴定报告）良性脑瘤：（手术记录复印件）诊断证明、住院病历根据不同疾病，还需以下材料：理赔申请所需材料－身故类所有受益人的身份证明所有受益人与被保人的关系证明（法定受益人）死亡证明（医院或公安分局）火化证明（或土葬证明）户口注销证明（或印有死亡、注销章的户口本）若被保险人因意外事故身故，还须提供相关部门出具的意外事故证明理赔作业流程理赔所需材料理赔实务目录理赔基本概念理赔实务－分割单客户在住院时出示医疗蓝本，出院时自动进行医保统筹结算，客户只支付全部住院费中个人自负部分的费用，医院出具自负部分的收据以及结算清单。客户在住院时未出示医疗蓝本或其他情况下，导致出院结算时支付住院全部费用，医院出具住院全部费用的出具及清单，客户需持这些单据自己到劳动和社会保障局办理报销，医保收回收据及清单，可以出具分割单给客户。客户有医保，则会有两种情况：客户有单位报销：若先在单位报销，则需要所在单位的财务出具分割单或报销证明，并加盖“财务专用章”。若先在我公司理赔，则理赔后公司出具分割单给客户。理赔实务（一）医疗用药限制：甲类、乙类药品均可得到理赔。住院津贴类险种无需住院发票原件。定点医院的分布限制。理赔的地域范围最广，人性化服务。健康天使服务。理赔实务（二）住院费用医疗条款门诊挂号费（包括专家号）可以得到理赔。急救救护车费可以理赔。除外责任的疾病：疾病种类定义更科学，避免争议。较少的除外责任。主险AIDS的理赔责任，体现人性关怀。单据样本—交通事故责任认定书单据样本—诊断证明单据样本—部队医院住院收据单据样本—住院费用明细清单单据样本—病理报告（一）单据样本—病理报告（二）单据样本—医学死亡证明单据样本—死亡证明单据样本—火化证单据样本—户口注销证明单据样本—已注销的户口簿页客户理赔服务注意事项要如实反映案情；不轻易向客户承诺；提醒客户备齐各种相关证明；协助公司进行案情调查；对客户资料保密。结束语规范展业铸就人生