妊娠高血压疾病――杨昀

Hypertensivedisordersinpregnancy华中科技大学同济医学院协和医院妇产科杨昀定义妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。发生率有地区、种族差异•我国：9.4%-10.4%•国外：7%-12%•75%为初产妇且受年龄影响•多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍•妊娠高血压病史及家族史•慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史•抗磷脂抗体综合征•营养不良•低社会经济状况高危因素HDP病因诊断与鉴别预防治疗病理生理临床表现妊娠高血压疾病一、病因123411一、病因学说异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗561、异常滋养细胞侵入子宫肌层1、异常滋养细胞侵入子宫肌层1、异常滋养细胞侵入子宫肌层滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：•过程正常——足月妊娠•过程异常——孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限2、免疫机制妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应•同种异体抗原增加•母胎免疫失衡，封闭抗体减少•蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降•夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4出现频率增高3、血管内皮细胞受损3、血管内皮细胞受损收缩因子内皮素(endothelin,ET)血栓素A2(TXA2)舒张因子血管内皮细胞舒张因子(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO前列环素(PGI2)3、血管内皮细胞受损4、遗传因素•血管紧张素原基因变异•纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润•遗传性血栓形成•多基因遗传/单基因遗传？•低清蛋白血症•钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏•维生素E和C缺乏5、营养缺乏6、胰岛素抵抗胰岛素抵抗致高胰岛素血症NO合成下降，脂质代谢紊乱影响前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血压升高二、病理生理二、病理生理全身小动脉痉挛外周循环阻力增高管壁损伤高血压蛋白尿水肿脏器缺血脑梗死脑溢血脑疝头痛头昏恶心呕吐眼花…缺血缺氧水肿血栓出血脑血管痉挛、通透性增加1、脑转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭肾脏肝脏心血管胎盘2、肾、肝、心血管、胎盘肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂显性出血隐性出血混合性出血胎盘早剥3、血液系统血液系统全身血管痉挛血管通透性增加血液浓缩红细胞比容上升凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血4、内分泌及代谢•水钠潴留•酸中毒三、分类及临床表现妊娠期高血压（gestationalhypertension)血压≥140/90mmHg妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症子痫前期(pre-eclampsia)(轻度）基本标准：血压≥140/90mmHg，妊娠20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不适，头痛等症状(重度）进一步确定：血压≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脱氢酶)升高；ALT(丙氨酸转氨酶)或AST(天冬氨酸转氨酶)升高；持续头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适子痫(eclampsia)在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿≥300mg/24hr；高血压孕妇妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20W前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。1、分类高血压妊高病的主征水肿不精确的体征蛋白尿较晚出现的体征2、临床表现2.1、重症子痫前期的特点•Bp≥160/110mmHg•蛋白尿＞5g/24h•少尿≤500ml/24h•肝细胞功能障碍•肺水肿、心衰•血小板100*109/L•凝血功能障碍•微血管病性溶血•胎儿生长受限或羊水过少≥160/110mmHg症状提示显著的末梢器官受累：•头痛或精神障碍•视物模糊、眼底出血•上腹部痛2.1、重症子痫前期的特点子痫产前子痫产后子痫产时子痫2.2、子痫的临床表现eclampsia子痫2.2、子痫的临床表现前驱期强直性痉挛期阵发性痉挛期恢复期前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷、眼部症状眼头牙口面全身2.2、子痫的临床表现瞳孔散大呼吸暂停四、诊断•１、病史：既往史、家族史、症状出现时间、程度、体型、年龄、双胎、羊水过多等。•２、病情估计主要征象分类母儿并发症：肺水肿、心脏病、脑溢血、胎盘早剥、酸中毒、电解质紊乱、肾功衰DIC、IUGR、胎儿窘迫、宫内死胎、死产、早产等四、诊断1、高血压间隔4h重复测量（两次舒张压≥90mmHg)波动幅度大--血管痉挛未控制2、蛋白尿24h≥300mg随机间隔6h两次≥30mg/L主要成分:白蛋白转铁蛋白r-球蛋白a-球蛋白：妊娠高血压疾病特有、严重四、诊断特点：上行性凹陷性休息后不消退分级：+小腿++大腿+++外阴腹部++++全身腹水隐性水肿体重增加≥500g/w3水肿四、诊断实验室诊断1•血液浓缩•Hb升高•hct≥0.35•血浆粘度≥1.6•全血粘度≥3.6•尿比重≥1.020四、诊断实验室诊断2血管痉挛•眼底A/V比值2：31：4水肿渗出出血•甲床镜末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型血流呈断线形红细胞积聚四、诊断SIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS•血生化•肾功能尿酸≥297.5umol/L（5mg%）机制：乳酸盐与尿酸竞争排泄意义：动态观察最敏感BUN≥4.64mmol/L（13mg%）Cr≥132.6mmol/L（1.5mg%）意义：肾小球滤过率下降•肝功能ALT、AST白/球倒置实验室诊断3四、诊断五、鉴别诊断•慢性肾炎合并妊娠•高血压相关疾病•脑部相关疾病五、鉴别诊断六、预防预防药物保健网预测试验六、预防•平均动脉压孕龄20~28W（收缩压+舒张压×2）÷3+：≥85mmHg•翻身试验（ROT）孕龄26~30W左侧卧仰卧5ˊ+：舒张压升高≥20mmHg1、预测•血液流变学试验（浓缩）hct≥0.35血浆粘度≥1.6全血粘度≥3.6•尿酸测定孕龄24w尿酸5.9mg/L•尿钙孕龄24~34WCa/Cr≤0.04妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%~15%1、预测钙孕龄20W始2g/day阿司匹林孕龄12W后50mg/dayPO（早孕胎儿心脏畸形）熟大黄胶囊75mgqd枸菊地黄丸2、药物药物机制抑制TXA2及纤维结合蛋白的合成抑制ATIII消耗促进PGI合成扩张血管2、药物3、保健网•开展围妊娠期及围生期保健•加强健康教育，普及孕期基础知识，自觉产检•指导孕妇合理饮食与休息七、治疗1、妊娠期高血压的治疗•休息左侧卧位•药物镇静剂安定2.5mgtidPO降压药心痛定10mgq6h尼卡地平（佩尔）40mgqd-q6h•密切监护母儿状况•间断吸氧•饮食2、子痫前期的治疗2.1休息左侧卧位2.2镇静地西泮（安定）镇静催眠肌松抗惊厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替应用有呼吸抑制2.2镇静冬眠Ⅰ号镇静解痉可能血压骤降用法：①哌替啶100mg氯丙嗪50mg10%GS500ml异丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）2/3量+GS250mlivdrip2、子痫前期的治疗2.3解痉硫酸镁注意事项机制用药方法毒性反应2.3.1作用机制1234抑制乙酰胆碱释放促进血管内皮合成前列环素阻断谷氨酸通道组织钙离子内流预防和控制子痫发作提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力1控制子痫抽搐及防止再抽搐2预防重度子痫前期发展成为子痫3子痫前期临产前用药预防抽搐2.3.2用药指征2.3.3用药方法冲击+维持疗法①25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h每日总量不超过25-30g2.3.4毒性反应血镁浓度（mmol/L）•正常孕妇0.75-1•治疗有效浓度2-3.5•中毒浓度52.3.5注意事项：•呼吸≥16/min•尿量≥25ml/h•膝反射•10%葡萄糖酸钙10mliv解毒钙与镁竞争神经细胞同一受体2.3.6镁中毒的原因•1.外院用药情况不明•2.未注意孕妇体重•3.未坚持三项检测•5.肾功能不全•6.滴速过快•7.电解质紊乱指征血压≥160/110mmHg舒张压≥110mmHg平均动脉压≥140mmHg目的血压舒张压90-105mmHg收缩压140-155mmHg2.4降压•肼屈嗪周围血管扩张剂机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力用法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用•拉贝洛尔、肾上腺素受体阻断剂机制：降压但不影响肾及胎盘血流对抗血小板凝集促进胎儿肺成熟用法首次可给予20mgivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/d。副反应：头皮刺痛、呕吐2.4降压•硝苯地平钙离子通道拮抗剂机制：解除外周血管痉挛用法：10mgpotid副反应：心悸、头痛•尼莫地平钙离子通道拮抗剂机制：选择性扩张脑血管用法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip副反应：头痛、恶心、心悸、潮红•尼卡地平（佩尔）钙离子通道拮抗剂机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流用法：40mgpoqd-q6h副反应：少2.4降压甲基多巴机制：兴奋血管运动中枢受体用法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓硝普钠肾素血管紧张素类药物有胎儿毒性，不用2.4降压扩容指征•血球压积＞35％•尿比重＞1.020•脉搏＜100次／分•尿量＞20m1／h•肺无啰音2.5扩容•禁忌症心血管负担过重肺水肿全身水肿肾功能不全无指征•基础解痉•液体种类胶体为主辅以晶体如血浆、全血、白蛋白低右500ml扩容1000-1200ml碳酸氢钠回收4倍组织液2.5扩容2.6利尿•指征全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿禁忌症：心衰肺水肿2.6利尿速尿20-40mg+GS20mliv注意水电解质平衡甘露醇20%250mlivdrip30‘滴完适用于脑水肿肾功能不全少尿无尿2.7中药•丹参注射液30g+GS500mlivdrip30gtt/mi•盐酸川穹嗪80-120mg+GS500mlivdrip40gtt/min40mgimqn3-5day/疗程机制：扩张血管改善血液流变学及高凝2.8适时终止妊娠终止妊娠指征子痫前期1.治疗24-48h无好转2.孕龄34w3.孕龄34w胎盘功能减退，胎儿已成熟4.孕龄34w胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠子痫控制2h后2.8适时终止妊娠引产适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。2.8适时终止妊娠必要时阴道助产剖宫产产科指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重平均动脉压≥140mmHg胎盘功能明显减退，有胎儿宫内窘迫2.8适时终止妊娠注意事项产/术前凝血功能手术15º左侧卧位硬膜外麻镇痛泵阴道分娩缩短产程产/术后24~72h预防产后子痫2.8适时终止妊娠2.8适时终止妊娠延长孕周指征孕龄32w经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者孕龄32-34w1.24h尿蛋白5g;2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；3.重度子痫前期经治疗血压下降；4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。纠正缺氧纠正酸中毒终止妊娠控制抽搐降压