护理病历模板

护理病历一、一般资料科别：病室号：床号：病案号：姓名：性别：年龄：职业：籍贯：婚姻：信仰：文化程度：民族：入院日期：入院方式：病历叙述者：主管医生：医疗论断：无空项二、病人健康状况和问题1．入院原因及经过从发现不适开始2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)近1-2日，与既往比较3．既往身体状况I．既往病史：心、肝、肾疾病，手术II．个人史：出生、居住，是否去过疫区Ⅲ．家族史：IV．月经婚育史：分娩时间、方式V．过敏史：有过敏的要写症状Ⅵ.嗜好：不良嗜好4．心理社会状况I．精神状态：衣着、表情II．对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉Ⅳ．人格类型：独立／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向V．医疗费用支付形式：5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)抄病历6．辅助检查主要化验、B超等三、目前主要治疗及护理医嘱单四、护理计日期护理诊断或问题护理目标护理措施评价具体到时标准名称、PSE具体，时间状态明确具体，逐条有时间、依据五、护理记录每次有T、P、R，与护理诊断呼应六、出院指导针对个体