健康体检申请表-(中文版)

健康检查申请表以下内容由申请人填写姓名性别出生日期（年/月/日）国籍证件号码出生地职业工种公司/学校/其他前往国家通讯地址（中国）电话号码（中国）人员类型（以打”√”选择）定居/移民公务人员劳务人员留学人员探亲商务人员交通员工旅游涉外婚姻归国人员从业人员（食品和饮用水）其他人员个人史（以打”√”选择）有无有无有无艾滋病、HIV感染脊髓灰质炎腹泻（1周内）性病伤寒药瘾史结核回归热吸毒麻风病肝炎药物、食物过敏精神病哮喘妊娠鼠疫糖尿病手术史霍乱癫痫住院史黄热病肾脏疾病其他流感（1周内）心脏病疟疾高血压如果选择“有”，请详细说明自愿检测项目空腹血糖血脂肾功能血流变血沉乙肝两对半甲肝抗体戊肝抗体甲胎蛋白(定性)(定量)癌胚抗原(定性)(定量)糖类抗原199糖类抗原125糖类抗原153总前列腺特异性抗原游离前列腺特异性抗原艾滋病抗体梅毒特异性抗体其他须知/Notice请仔细阅读下列内容，以便明确自己是否属于法定健康检查对象范围内。凡属于法定健康检查对象，需认真填写申请表，接受检验检疫机构的健康检查；凡不属于法定健康检查对象范围内，可以不接受健康检查。如本人自愿要求健康检查，可由本人填写申请表接受检验检疫机构的健康检查服务。根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则，以及卫生部、公安部《关于中国公民出入境提交健康证明的通知》等规定，经批准出国劳务、留学、探亲、定居及其他出境一年以上的中国公民或在境外居住三个月以上回国的中国公民为法定的健康检查对象；国际通行交通工具上的中国籍员工以及在出入境口岸和出入境交通工具上从事食品和饮用水的从业人员为法定的健康检查对象。本人申明：以上提供的资料真实准确。如有不实填报，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。申请人签名：申请日期：取证须知：☆《取证须知》是领取证书的重要凭证，因遗失此单造成损失，应由遗失人自行承担。☆遗失《取证须知》者，本人或他人须凭体检人身份证或发票领取体检结果和证书。☆请按时前来领证，过期领取时间均为周一至周五工作日下午14:00~16:00，健康证保存两周。照片(2寸)