妇科护理病历(1)-(1)

妇科护理病历科别：妇科姓名：李娜性别：女年龄：39岁床号134床职业：教师文化程度：本科民族：汉信仰：无婚姻状况：离异一、病人病史现病史：患者平素月经规则，16岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。在医院诊断B超示子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗后经量减少，几天后渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重79KG。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。月经婚育史：患者月经规则，经期约5天，周期约26天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，27岁结婚，婚后无避孕。29岁生下一女孩，无人流手术记录，爱人及女儿健康，35岁离异后至今未婚，离异期间无性生活。家族史：无遗传性疾病、传染性疾病。二、病人的主诉和健康情况（一）主诉B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。（二）身体情况主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，量少（三）精神状况1、精神状态：情绪稳定，表情自然，（1）神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡√，瞻望，昏迷，其他（2）面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，无光泽√，其他，（3）视、听觉正常，无外伤史；（4）语言流利，对答切题，可以配合治疗2、心理情况1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。2.对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响3．人格类型：独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费，其他神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出。（五）妇科检查外阴：发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。宫颈：宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。三、护理诊断通过B超发现左侧附件为良性囊肿性病变及同侧输卵管组织囊肿大小：6x5.5x2.5cm，有右输卵管良性囊肿性病变，囊肿大小6x5.5x4.5cm；通过上述检查可以诊断出患者为子宫肌瘤和双附件肿瘤。四、目前主要治疗计划1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。2、行宫腔镜检查。3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。5、请求上级医师指导进一步诊疗。五、护理措施1.应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征。以明确护理问题，采取可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。2.保持病室安静、整洁、安全、舒适。病室每日开窗通风两次，每次15~30分钟；保持室温在18~25°C，相对湿度50%~60%；每日湿式清扫地面两次。3.遵医嘱给予分级护理。4.遵医嘱给予饮食护理。指导患者摄入高蛋白、高热量、丰富维生素及低脂肪饮食。5.保证患者适当的活动和充分的休息。微重患者，阴道流血多和急腹症患者应卧床休息。6.准确执行医嘱，指导患者正确服药，观察药物治疗的效果及副作用。7.做好晨晚间护理，保持床单位整洁和干燥。及时修剪指甲，更换患者服，满足患者的生活需要。对长期卧床、消瘦、大手术后的患者做好皮肤护理，预防压疮发生。指导阴道分泌物多的患者每日清洗会阴。8.入院后每日侧体温，脉搏，呼吸三次，连续3日无异常者改每日测一次。37.5°C以上者每日测3次，39°C以上者每4时测一次，39.5°C以上按高热护理常规。每周测体重、血压各一次，每日记录大小便情况于三测单上。9.密切观察病情变化，如腹痛、阴道流血等情况。注意阴道排出物、引流物、呕吐物的性质、气味、颜色及量。阴道流血的患者及急腹症患者禁止行阴道冲洗及灌肠。10.保持急救物品、药品的完好。