TCD讲义4

TCD的临床应用TCD的发展史多普勒效应：1842年奥地利数学家和天文学家ChristianJohnDoppler首次报道的一种物理学效应。1982年挪威Aaslid博士与德国EME公司共同研制出世界上第一台TCD检测仪。我国的第一台TCD：购置于1988年目前国内TCD的现状普及面广。技术人员的操作、诊断不规范，临床医师对TCD的实用价值产生质疑。尸检病例少，MRACTA等无创检查取代DSA，TCD缺少可靠指标进行对照。现状：多数医院仅将TCD作为创收设备，难以为临床提供有价值资料。TCD在临床、科研中的应用诊断颅内外血管狭窄和闭塞性疾病。血管畸形：动静脉畸形。血管痉挛：原发性和SAH后。心脏手术、颈动脉手术、麻醉等围手术期脑循环检测。TCD在临床、科研中的应用颅内高压和脑死亡诊断及治疗效果低血压和晕厥的诊断。颅内栓子出现频率和来源。血管自身调节能力测定。儿童脑发育、成人脑功能活动判断。多普勒超声的原理接受超声仪发射超声仪f2:接收超声频率f1:发射超声频率血管TCD的原理利用多谱勒效应检测血液动力学改变—通过速度改变提供有关：1）血管狭窄部位；2）狭窄程度；3）狭窄范围；4）颅内外侧支循环建立情况；5）颅内血管代偿能力和自身调节能力。TCD频窗的形成TCD仪对所接收的多普勒频移信号经音频和视频两种方式输出。检查者可以从这两个不同的侧面来判断多普勒频移信号的特征。一个视频血流频谱图是由频谱包络线和血流频谱构成。频谱包络线：单峰型、双峰型、三峰型TCD频窗的形成血流频谱：频谱显示中血流频移信号来自血流中红细胞对超声波的发射，所以整个血流频谱内的频移信号可以反映整个取样容积内的血流状态。层流状态下，以低速流动的红细胞数目较少，在血流频谱的下部出现三角形的极低声强甚至无回波信号区，称频窗。TCD频窗的形成正常层流狭窄局部涡流斑块TCD诊断中的问题定性诊断将TCD等同于DSA进行定位诊断。忽视TCD的相对不敏感性。-仅能诊断》50%狭窄-仅能探及基底部动脉：鉴别大动脉粥样硬化性血栓。TCD可检测血管的范围•检测血管范围：-颈部血管：CCA、ICAe、ECA、Subcla--vian、VA起始部.-颅内基底部血管：MCA、ACA、PCA、VA、BA、PICA.TCD诊断血管狭窄的标准诊断急、慢性血管闭塞性疾病诊断标准：-颅外动脉狭窄：Vs120cm/s-颅内动脉狭窄：Vs140cm/sVm120cm/s观察指标：-血流速度（Vs）-脉动指数（PI）：PI=Vs-Vd/Vm-阻力指数（RI）：-被检血管及其深度-频窗、音频TCD诊断血管狭窄的方法直接指标：-血流速度增快。-血流紊乱：低频信号增强。-血管壁震动：血管杂音产生-未探及血流ICAe狭窄MCA狭窄正常的MCA狭窄的MCATCD诊断血管狭窄的方法间接指标：狭窄80%1.狭窄远端V下降PI下降、波形圆钝。2.狭窄近端V下降、PI增大、高阻力波形。3.主要血管血流速度减慢或测不到，邻近血管血流速度增快。4.侧枝循环建立。狭窄近端CCA狭窄远端MCA压迫同侧CCAICAt狭窄ACoAACOA狭窄远端低阻力频谱V下降PI下降波形圆钝正常MCAICA闭塞侧MCA狭窄近端高阻力频谱V下降PI增大高阻力波形正常的ECAICA闭塞侧ECA狭窄侧CCA正常侧CCA侧支循环通路侧-侧侧支循环：经由ACOA前-后侧支循环：经由PCOA血流方向PCOA开放ACOA开放同侧ACA反向对侧MCA代偿增快侧支循环建立•ICAe未探及血流•同侧MCA流速减慢•同侧ACA反向•ACOA开放•对侧MCA代偿增快MCA流速减慢SubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAOccip-VAPCOAOASubclavianACCAVAICAECAOccipitalAACAMCAPCAPCOAOAOccip-VA侧支循环通路颈外-颈内侧支循环：经由滑车上A-眼动脉颈外A-VA侧支循环：经由枕A软脑膜侧支循环：动脉远端吻合判断血管的辅助压迫试验CCA压迫试验颞浅动脉压迫试验ACOA面动脉压迫试验（滑车上A）TCD与脑动脉闭塞性疾病的诊断1.无症状颅内外血管狭窄患者的筛查2.缺血性卒中的病因诊断3.血管再通：溶栓疗效以及预后评估动脉闭塞性疾病的常见原因动脉粥样硬化动脉炎血管畸形血管夹层动脉闭塞性疾病的诊断方法TCDMRACTADSATCD、MRA/CTA、DSA诊断血管闭塞性病变的优缺点TCD优点：-经济、操作方便、无创-可重复检查，适宜动态观察-对操作者技术要求高缺点：-不能提供组织的形态学结构-检测范围仅限局于脑基底部血管，难以探及二级以上血管。-不能诊断轻度血管狭窄（程度50%)TCD、MRA/CTA、DSA诊断血管闭塞性病变的优缺点MRACTA特点：-无创、较TCD费用高。-多方位成像，可直观的显示血管影像，相似于DSA。-对血管狭窄性病变有夸大现象。-仅能显示脑基底部血管，相似于TCD。TCD、MRA、DSA诊断血管闭塞性病变的优缺点DSA特点：-诊断血管狭窄的金标准。-有创检查、价格昂贵。-需要专门设备和专业技术人员。-仅用于需要手术的患者，难以作为常规筛查工具。-某些方面和TCD互补。MCA轻度狭窄的TCD、MRATCD：Vs140-180cm/sMRA:信号变淡MCA中度狭窄的TCD、MRA信号中断狭窄程度：80%TCD：Vs180-280cm/s局限性完全性MCA重度狭窄的TCD、MRA狭窄程度：95%TCD：Vs280cm/s信号完全中断，远端信号变淡TCD诊断血管狭窄的敏感性敏感性：-50%血管狭窄诊断敏感性仅60%左右。-60%狭窄患者，80%可通过TCD诊断。-70%狭窄者95%以上均可发现异常。-狭窄80%时，经侧枝循环诊断的狭窄特异性达100%、敏感性95%。诊断血管狭窄具有高度特异性：发现高速血流伴侧支循环时，诊断血管狭窄的特异性达100%。与MRA/CTA比较：TCD诊断MCA狭窄的特异性93%，敏感性87%。TCD诊断血管狭窄的敏感性颈部血管：-狭窄程度70%：流速快，无涡流杂音-狭窄程度=70%：流速增快，伴涡流、低频增强-狭窄程度80%：流速增快、涡流、明显低频增强同侧CCA减慢、同侧滑车上A反向-（亚）闭塞：无（明显）血流信号•女性，65岁•DM、HT史•右侧肢体无力•TCD诊断：-双侧ICA的虹吸段狭窄-LMCA闭塞-后-前侧支循环建立女性，62岁，HT右侧肢体无力、言语不清TCD：LMCA起始部狭窄MRI：MRA：LMCA局限性信号中断诊断：脑梗死（豆纹A供血区）高血压病注意：部分“腔梗”是由MCA主干支狭窄使豆纹动脉入口闭塞引起•男性，75岁，HT•频繁TIA发作15天•TCD：-LICA严重狭窄-MCA严重狭窄-后-前，左右侧支循环建立•MRA：LMCA起始部闭塞溶栓前闭塞MCA溶栓前闭塞MCA溶栓后狭窄MCA溶栓前闭塞MCA溶栓后狭窄MCA溶栓前闭塞MCA溶栓后MCA溶栓前MCA•男性，45岁，•左侧肢体无力•TCD（溶栓前）：-LMCA流速低，波形园钝。-LMCA微栓子监测（+）-溶栓后MCA流速增快血管闭塞性病变的TCD诊断与介入治疗筛选介入的适宜人群观察治疗效果预防再狭窄发生MCAPCOAVA-VABA-VAECA-枕A-VATCD对血管痉挛的诊断TCD对血管痉挛的诊断诊断标准：-Vs=120cm/s-动态观察：Vs或Vm增加20cm/s/d表示有痉挛,有发生脑梗塞的危险，宜积极治疗。诊断痉挛注意事项：-正常状态下：MCA/ICA1.8。于颞骨角处向深部（60-80mm）可探测到ICA岩部，此处ICA位于骨性结构内，无痉挛。如MCA/ICA=3说明MCA存在痉挛。-Vs最快的血管常为A瘤所在的血管。血管痉挛诊断的适应症蛛网膜下腔出血（SAH）1.颅外血管痉挛检测的意义：判断血管顺应性外周血管痉挛------血容量下降----脑梗死。2.SAH后血管痉挛----对高碳酸血症的反应性下降----血容量降低---脑梗死。3.颅内血管痉挛----脑梗死。A-V畸形的TCD诊断A-V畸形组成：供血动脉---畸形血管团---引流静脉缺少毛细血管，引流V扩张—静脉窦A-V畸形的血液动力学特点：-血流阻力下降-血流速度快-血流量增大A-V畸形的TCD诊断A-V畸形的血管反应性：血管壁发育不良，部分仅为血管间隙组成，无毛细血管和其前的小A，对Co2缺乏正常反应敏感性。A-V畸形的病理生理改变：-A-V短路部位近端血流量显著增加-随着血容量增加，血管发生扩张，所以，流速增加没有血容量增加显著-流速增快、血管扩张导致涡流产生，尤其血管分叉和打折、弯曲部位更明显。-A-V畸形的TCD诊断A-V畸形的病理生理改变：-周围A阻力下降，动脉瘤供养A的RI下降。-A血短路进入V系统：导致V动脉化，难以和A血流区分。-A-V畸形短路部位血管自动调节能力和Co2反应性受损。颅内A-V畸形的TCD诊断颅外血管的TCD表现：-CCA、ICA流速增快，尤其舒张期流速增快。-PI减小-双侧CCA血流信号无差别：提示对侧ICA经由ACoA代偿良好，或病变侧反应性血管扩张。-滑车上A流速下降或反向：血管瘤的抽吸作用使其成为ICA、ECA的分水岭区-OA反向：仅见于ICA近端严重狭窄或闭塞-颅外TCD可靠性低：尤其ACA或BA的A-V畸形两侧颅外血流信号差别小。颅内TCD更敏感。颅内A-V畸形的TCD诊断颅内血管的TCD表现：-供血A流速增快：血管床越大，血流速度越快越近病变部位取样，越易确定病变血管及供养A。但难以区分供养A和引流V，压迫实验鉴别。-频谱紊乱：涡流、杂音-对Co2反应性降低：受损程度取决于供养A对血管瘤的供应程度颅内A-V畸形的TCD诊断颅内血管的TCD表现-血管搏动性减低，PI降低：PI指数降低程度与该血管与畸形血管的关系相关，PI越小与畸形血管团的关系越密切。-PI=0.5:该血管与畸形血管有关-PI=0.4-0.45：与畸形血管密切相关-PI=0.35:该血管为畸形血管床的专门供血血管。颅内A-V畸形的TCD诊断TCD诊断A-V畸形的价值-仅对于颅内巨大A-V畸形患者，颅外颈A的TCD的表现能证实诊断-颅内A的TCD表现对上述诊断提供更有利证据。-对于畸形血管团小的外周血管的A-V畸形TCD往往瘘诊，需强化血管造影确诊。-TCD主要用于对A-V畸形患者的随访观察和治疗效果判定（如手术、栓塞疗效）颅内A-V畸形的TCD诊断颅内A-V畸形术后TCD表现：-供养A术后流速低于正常A：因血容量正常而管腔仍扩大-Co2反应性正常-术前反向的ACA的A1段血流方向逆转颅内A-V畸形的无创性影像诊断新技术为：经颅彩色实时超声（Transcranialcolour-codedreal-timesonography,TCCD)脑死亡的临床诊断标准BD的临床诊断标准：昏迷无自主呼吸（有心跳，药物维持血压）瞳孔散大、固定脑干反射消失脑电波消失（或脑电波无起伏，电位2.5uv）听诱发电位2-7波消失以上6项持续出现6h即为BD。BD诊断的金标准：DSA显示无血流EEG无脑电反应TCD对脑死亡的诊断1991年德国已经将TCD作为脑死亡的诊断检查注册TCD不能用于6月婴儿脑死亡的诊断由有经验的TCD人员操作满足下述一项：-双向血流（震荡波）：正、反向流速相等；或早期收缩峰值50cm/s；或者MCA、ICA颅内外段、VA无收缩、舒张期血流。-未发现脑底部血流信号，且此操作者能证实属信号丢失（曾检测到该血流信号）或通过颅外A证实脑循环衰竭。TCD对脑死亡的诊断BD的TCD表现：1、多数无血流。2、呈回荡波。3、小尖波。4、反向血流。反向血流的形成是由于脑血管有一定的储备能力，于舒张期释放，出现反向血流。微栓子的诊断标准微栓子信号诊断标准：-短程、瞬间即逝，持续时间0.01-0.1秒。-信号强度高于背景多谱勒血流频谱3dB。-在心动周期内随意出现。-频谱呈单向性，信号位于基线以上。-音频