无创呼吸机小讲课

无创呼吸机的使用及其注意事项普内科—李芳芳无创机械通气的定义•指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的机械通气。无创通气与有创通气的比较有创通气无创通气创伤性创伤性大创伤性小病人耐受性不易耐受较易耐受并发症发生率较高较低医疗费用较高较低无创通气的适应症•轻症呼吸衰竭•呼吸衰竭“前期”（已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg）•慢性呼吸衰竭:COPD引起者•成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期•SARS•心源性肺水肿•呼吸睡眠暂停•肺间质纤维化无创通气的临床应用指征急性呼吸衰竭•高碳酸血症PaCO245mmHg•呼吸性中度酸中毒(PH7.3-7.35)•PaO2/FiO2（氧合指数）200•呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反向呼吸慢性呼吸衰竭•PaCO245mmHg•限制性通气障碍•夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高（颅内压高）极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的低氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:↓选择适应症.禁忌症↓患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话↓摆好体位:半卧位↓佩戴面罩吸氧:先适应面罩呼吸机样机呼吸机结构佩戴方法无创通气的应用程序---上机调整机器:选择模式，设定参数↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持无创呼吸机的调整---模式•触发/时间(S/T)模式：可以调节备用呼吸频率•时间控制(T)模式：设定呼吸频率及吸气时间•自动触发(S)模式：跟随病人自主呼吸频率并提供压力支持，限制最大、最小吸气时间•CPAP模式：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。无创呼吸机的调整IPAP（吸气压）范围:5~25cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快原则:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%动脉血氧分压的高低，主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸的功能状态，正常值95～100mmHg无创呼吸机的调整EPAP（呼气压）作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:4~25cmH2O初设4~8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑心输出量降低PaCO2(-)不适感慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2ORISETIME气道压力上升时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAPⅡST升压时间设置最短（MIN）可在150-900毫秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，如COPD,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功无创正压通气参数的常用参考值参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分较自主呼吸慢2-4次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）(Ⅰ型呼衰为低氧血症型，PaO2＞8kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。Ⅱ型呼衰为高碳酸血症型，PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。)疗效判定---有效的指标数分钟可见PaO2上升•呼吸困难减轻•呼吸频率减慢•PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%•心率下降,血压稳定•可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰无创通气过程中的监护•一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等•呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等•呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等•血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等•不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等•其他：心电监护、胸部X线等常见问题、解决方法及并发症(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧详细讲解;站在身边;取得信任参数设置不合理低压力开始，重置常见问题、解决方法及并发症(二):同步差•患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2（氧合指数）提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张•呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题、解决方法及并发症(三)口咽干燥•减少经口漏气•多喝水，每日饮水量2500-3000ml•使用加温湿化器常见问题、解决方法及并发症(四):罩压伤•主要在鼻梁、鼻翼两侧;•贴美皮康可以减轻鼻梁两侧的压力,同样可以减轻漏气•对连续使用无创呼吸机的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。•如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。常见问题、解决方法及并发症(五):恐惧•1.做好病人及家属的思想工作，向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的、重要性、使用的正确方法。•2.初带面罩时，医护人员要站在床旁，指导和安慰患者常见问题、解决方法及并发症(六):胃胀气•以最低的压力保证PaO2＞50mmHg•少说话•胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题、解决方法及并发症(七):误吸•有误吸可能的患者尽量不用•半卧位•避免饱餐后立即无创通气常见问题、解决方法及并发症(八):排痰障碍•鼓励患者主动排痰•对痰多、不易排出患者可进行雾化吸入。•若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机20~30min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。常见问题、解决方法及并发症(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP29XXXXXXX©ResMedYRMONTH观察及护理1.适应程度2.呼吸情况3.精神神经情况4.循环方面5.局部的观察及护理6.保持呼吸道通畅7.防止胃内容物返流护理•一般护理•1.体位可取半卧位，坐位等•2.病室保持空气流通•3.翻身、拍背，每天保持定量的饮水量•4.给予患者高蛋白、高热量、易消化的半流食护理•病情监测•1.严密观察患者的神志、生命体征及血氧饱和度及皮肤黏膜紫绀情况•2.患者主诉•3.心率、呼吸频率•4.睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量•5.监测血气分析护理•呼吸机的监测•1.添加蒸馏水至刻度线•2.在使用中温度保持在32-34℃•3.密切观察呼吸机的运转和各项指标，如果有报警迅速查明原因，及时处理•4.注意检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、扭曲等。•5.每天监测呼吸模式、参数、监测指标等，并记录在护理记录上。消毒处理•1.机器表面：75%酒精擦拭•2.面罩、排气阀、管道、头套：使用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，然后用灭菌注射用水冲洗干净，再晒干备用保养•呼吸机机身的保养•1.放置在干燥通风的地方，避免阳光直射•2.严禁用水冲洗机身或使水进入机器•3.要定期用软布或棉花擦拭以保持机身的清洁•4.禁止摔打机器•5.禁止私自拆开机器保养•管路的保养和清洁•1.管路不用时应挂放在干燥通风的地方•2.在插拔时应注意斜向进行•3.管路为塑料材料，避免接触高温保养•滤膜的使用和清洁•将滤膜放在含氯消毒液中浸泡30分钟，用灭菌用水清洗干净后再用干毛巾压干，禁止用手搓洗和拧干。保养•湿化器的保养和清洁•1.对于所用的湿化器，均要使用灭菌用水，以防止水垢。•2.建议每天换水，注水量在最大值以下•3.湿化器注水后应将底部擦干，防止进水短路•4.平时不用时一定将里面的水倒掉•5.切记：没有把湿化器中的水倒掉之前决不能动机器！!谢谢！