中医骨伤科学重点-浙江中医药大学

蔺道人著《仙授理伤续断秘方》，是我国现存最早的一部骨伤科专著。提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法。该书首次记载了髋关节脱臼，并分前、后脱臼两类，采用手牵足蹬整复手法治疗髋关节后脱位；“椅背复位法”治疗肩关节脱位第二章骨伤病的分类与病因病机一、损伤的分类损伤：是指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身反应。《礼记·月令梦秋》损伤可分为伤（皮伤）、创（肉创）、折（骨折）、断（骨肉皆断离）四类。7种分类方法和类型（要求完全掌握）：某些重要概念自己把握（1个或不考）1、按照损伤部位分类外伤：是指皮肉筋骨脉损伤，可分为骨折、脱位、筋伤内伤：是指脏腑损伤及暴力所引起的气血、脏腑、经络功能紊乱而出现的各种损伤内证。※①外伤与内伤之间相互影响，肢体损伤可以引起内脏功能失调：eg.四肢挤压伤→肾衰②外伤之间互相影响（骨折时可以合并皮肉筋骨损伤，反之亦然）：“伤筋动骨”、肱三头肌突然收缩引起尺骨鹰嘴撕脱骨折③内伤之间亦相互影响：伤气血或伤脏腑，均可导致经络阻滞；反之，经络损伤亦可内传脏腑，经络运行阻滞必然引起气血、脏腑功能失调2、按损伤的性质分急性损伤：指急骤的暴力所引起的损伤慢性劳损：指劳逸失度或体位不正确，导致外力长期积累与人体所致的损伤3、按损伤的时间分新伤：指发病后立即就诊者（2-3周内）旧伤：新伤久治，日久不愈，或愈后复发者（原部位）4、按受伤部位的破损情况分开放性损伤：外力使皮肤或黏膜破损，深部组织与外界沟通者闭合性损伤：指使钝性暴力损伤而外部无创口5、按损伤程度分轻伤重伤取决于致伤因素的性质、强度，作用时间长短，受伤部位及其面积大小、深度等6、按致伤者的职业特点分工业性损伤、运动性损伤、交通性损伤、农业性损伤、生活性损伤7、按致伤因素的理化性质种类分物理性损伤（外力、高热、冷冻、电流等）、化学性损伤、生物性损伤二、损伤的病因外因外力伤害直接暴力：作用于损伤发生部位的暴力，如创伤、挫伤、骨折、脱位等间接暴力：作用于远离损伤发生部位的暴力，如传达暴力、扭转暴力可引起相应部位的骨折、脱位等肌肉过度强烈收缩：eg.跌仆时股四头肌强烈收缩可引起髌骨骨折持续劳损：长时间的劳损或姿势不正确的操作，使肢体某部位之筋骨受到持续或反复多次的慢性牵拉、摩擦等，均可使筋骨持续受外力积累损伤。外感六淫邪毒感染：开放性损伤、瘀血化热、血运感染主要为外力伤害，但也与后两者有密切关系内因年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤三、损伤的病机人体生命活动主要是脏腑功能的反映，脏腑功能的物质基础是气血、津液气血津液病机1、气血病机气血的生理功能：濡养、温煦、气化、固摄、推动①伤气：因用力过度、跌仆闪挫或击撞胸部等因素，导致人体气机运行失常，乃至脏腑发生病变，出现“气”的功能失常及相应的病理现象。气滞气运行于全身，唯流通舒畅为宜，若外伤气机不利，可导致气的流通发生障碍，出现“气滞”的病理现象。、主要症状：痛特点：外无肿胀、痛无定处、疼痛广泛，无明显压痛点。eg.胸胁部屏气伤，气滞发生于胸胁部，则胸胁部疼痛、胸闷、咳嗽、深呼吸时痛甚，但痛无定处，查体无明显压痛点气虚全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退的病理现象。主要症状：疲倦乏力、语声低微、呼吸气短、胃纳欠佳、自汗、脉细软无力等骨伤科多见于严重损伤后期，年老、体弱损伤后，某些慢性损伤患者。eg.老年人股骨颈骨折、截瘫患者卧床日久气闭损伤严重而骤然导致气血错乱，是气滞最严重的表现主要症状：一时性晕厥，昏迷不省人事，窒息，或昏睡等气脱损伤后可造成气随血脱，是气虚最严重的表现主要症状：突然昏迷，面色苍白，呼吸气短，四肢厥冷，二便失禁，脉微弱等症候多见于开放性骨折大量出血损伤后大出血。如：骨盆骨折、脾破裂气逆损伤而致内伤肝胃，可造成肝胃气机不降而反逆上主要症状：嗳气频频，作呕欲吐，或呕吐等②伤血：由于跌打、挤压、挫撞以及各种机械冲击等伤及血脉，以致出血，或瘀血停积。血瘀全身血流不畅或血溢脉外，局部有离经之血停滞，便会出现血瘀的病理现象主要症状：肿胀、疼痛特点：痛如针刺刀割、痛点固定不移。如：髌骨粉碎性骨折骨伤科多见于：外力作用，局部和内脏出血，离经之血溢于脉外，停于肌肤、腠理、脏腑之中，产生血瘀血虚体内血液不足所发生的病变，其原因主要是由于失血过多或心脾功能不佳、生血不足所致。骨伤科多见于：失血过多；瘀血不去，新血不生；筋骨严重损伤，累及肝肾。主要症状：头晕目眩、面色苍白或萎黄，心悸怔仲、失眠、健忘，目糊，筋弛不收、肢体麻木、关节不利，骨折延迟愈合或不愈合等血脱创伤严重失血过多时，会出现血脱。主要症状：四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、甚至晕厥血热损伤后积瘀化热：可见身热、心烦、口渴热入肉理：可见红肿热痛、甚至血肉腐败成脓热灼神明：可见高热昏迷、烦躁发狂※气滞与血瘀的关系不同点：痛的特点肿胀举例气滞血瘀痛无定处，无明显压痛点痛有定处，压痛点明显无明显胸胁内伤踝关节扭伤联系：※气虚与血虚的联系2、损伤与肝、肾的关系肝生理：肝主筋，肝藏血，主疏泄。人体各部位筋的生长、发育和功能活动是由肝脏主持的。干具有贮藏血液、调节血液分布和疏通气机的功能，肝血充盈，则筋腱得到充养，筋腱刚强有力，关节活动灵活病理：①伤后瘀血凝滞，从其所属，必归于肝，引起肝脏功能紊乱：肝气郁滞→气滞；肝郁化火→血热；肝胆湿热→关节炎②筋伤日久，耗伤肝血，导致肝血不足，肝阴亏损：筋腱失去滋养→肢体拘挛、麻木、活动不利；筋伤愈合缓慢，陈伤反复发作肾生理：肾主骨，主生髓，腰为肾之府。肾藏精，精生髓，髓生骨，骨骼的生长、发育和负重功能有赖于肾脏精气的供养和推动。肾的精气旺盛，骨的发育正常，腰膝强壮、活动有力。病理：①骨折或腰伤日久，内及于肾，耗损肾精。肾精亏损，则肾气不足。出现头晕耳鸣、腰膝酸软，肢体乏力②肾的精气不足，腰、骨失养。常导致腰部酸痛、缠绵不愈；骨骼发育异常，骨折修复困难。第三章骨伤病的临床诊查一、损伤的症状体征（局部）一般症状体征疼痛、肿胀青紫、功能障碍特殊症状体征（5条、概念）1、畸形：发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨折端移位，出现肢体形状改变，产生特殊畸形。肩关节脱位→方肩畸形；colle’s骨折→餐叉样畸形；肘关节脱位→靴样畸形2、骨擦音：无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦可发生响声或摩擦感3、异常活动：在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动，多见于骨折和韧带断裂。4、关节盂空虚：原来位于关节盂的骨端脱出，致使关节盂空虚，关节头处于异常位置，这是脱位的特征。5、弹性固定：脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上。对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力。被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种情况称为弹性固定。二、闻诊（7条、概念）听骨擦音为骨折的特征音，但骨折不一定有骨擦音骨擦音出现处即为骨折处，骨擦音经治疗后消失，表示骨折已接续。检查时不宜主动去寻找，以免增加病人的痛苦与损伤。听骨传导音主要用于检查某些不易发现的长骨骨折。检查时将听诊器置于伤肢近端的适当部位，用手指或叩诊锤轻轻叩击远端骨突起部，可听到骨传导音。与健侧对比；骨传导音减弱或消失说明骨的连续性遭到破坏听入臼声关节脱位复位后的标志，“格得”声听筋的响声①关节摩擦音：柔和、粗糙、尖细②肌腱弹响声与捻发音：弹响指/扳机指：屈指肌腱腱鞘炎作伸屈手指的探查时可听到弹响声③关节弹响声：多为膝关节半月板损伤或关节内有游离体听啼哭声辨别少儿患者受伤部位听捻发音①创伤后大片皮下组织弥漫性肿胀，有捻发音②肋骨骨折，断端刺破肺，空气渗入皮下③气性坏疽④手术创口及周围有空气残留在切口中闻气味二便，分泌物骨与关节检查法：检查时遵循“对比”原则。次序：望诊→触诊→叩诊→听诊→关节活动→测定肌力→测量→特殊试验（特殊检查）→神经功能→血管检查等三、测量检查肢体长度测量法测量肢体长度时，应将肢体置于对称的位置上，而且先定出测量的标记，并做好记号，然后用带尺测量两点间的距离。上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）上臂长度：肩峰至肱骨外上髁前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突下肢长度：髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时使用）大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘小腿长度：膝关节内缘至内踝，或腓骨头至外踝下缘肢体周径测量法测肿胀程度：以最肿处为平面测肌肉萎缩程度：以肌腹处为平面大腿取髌上10~15cm处；小腿取最粗处（通常双侧对比测量）关节活动范围测量法中立位0°法：以每一关节的中立位为0°，如肘关节完全伸直时为0°，完全屈曲时可成140°目前临床常用，（P34各关节活动范围）邻肢夹角法：不常用肌力测定标准：0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）四、临床检查法1、摸法主要用途①摸压痛：注意部位、范围、程度直接压痛可能局部有骨折或伤筋，间接压痛（纵轴叩击痛或挤压痛）提示骨折存在长骨干完全骨折时有环状压痛②摸畸形：触摸体表骨突变化可以判断骨折、脱位的性质、位置、移位方向。如肘后三角③摸肤温：辨别寒热，了解患肢血运情况热肿一般是新伤或局部瘀热、感染；冷肿表示寒性疾患，如寒性脓肿；伤肢远端冰凉、麻木、动脉搏动减弱或消失表示血运障碍④摸异常活动：在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动，多见于骨折和韧带断裂⑤摸弹性固定：脱位特征之一⑥摸肿块：部位、解剖层次、结构、大小、形态、硬度、边界、表面光滑度、移动度常用手法①触摸法：三指法（示、中、环指接触为面）、一指法（拇指，接触为点）、二指法（示、中指为肋骨检查法），检查时先远后近，先边缘后中心②挤压法：用手掌或手指挤压患处上下、左右、前后、判断有无骨折。骨折处往往有压痛。如肋骨骨折胸廓挤压试验（+）；骨盆骨折骨盆挤压试验（+）③叩击法：利用对肢体远端的纵向叩击所产生的冲击力，检查有无骨折的一种方法。骨折时有叩击痛。如股骨骨折、胫腓骨骨折，叩击足跟；脊柱损伤，叩击头顶④旋转法：做肢体旋转动作，观察有无疼痛、活动障碍及特殊响声⑤屈伸法：做关节缓慢屈伸活动，观察有无疼痛、活动障碍及特殊响声⑥摇晃法：做肢体轻轻摇晃，观察有无疼痛、活动障碍及特殊响声2、特殊检查法颈部分离试验多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。颈椎间孔挤压试验多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。臂丛神经牵拉试验多见于神经根型颈椎病患者深呼吸试验主要用于检查有无颈肋和前斜角肌综合征超外展试验用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超外展综合征胸腰背部压胸试验一手抵住其脊柱，另一手压迫胸骨，轻轻地相对挤压。若在胸侧壁上某处出现疼痛，即为阳性。是诊断外伤性肋骨骨折的重要体征直腿抬高试验多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。加强试验：用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛拾物试验常用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍，用于诊断腰椎结核等疾病仰卧挺腹试验通过增加椎管内压力，刺激神经根产生疼痛，以诊断椎间盘突出症背伸试验骨盆骨盆挤压试验提示由骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆分离试验提示由骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆纵向挤压试验提示单侧骨盆骨折屈膝屈髋试验提示有闪筋扭腰、劳损。但腰椎间盘突出症患者该试验为阴性。梨状肌紧张试验说明有梨状肌综合征床边试验说明骶髂关节病变髋外展外旋试验（“4”字试验）说明有骶髂关节病变前提：髋关节正常斜扳试验表示一侧骶髂关节或下腰部有病变肩部搭肩试验（肩关节内收试验）提示可能有肩关节脱位肱二头肌抗阻力试验表示有肱二头肌腱滑脱或肱二头肌长头肌腱炎直尺试验说明有肩关节脱位，或其它因素引起的方肩畸形疼痛弧试验由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所致，说