韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表

韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表姓名性别年龄在职或退休身份证号码退休时间个人医疗保险编号联系电话异地医院等级或相当等级：联系电话：医疗机构盖章：年月日异地医院等级或相当等级：联系电话：医疗机构盖章：年月日异地医疗保险经办机构审核意见：联系电话：盖章：年月日本地或异地工作单位意见(无单位可略过)：盖章：年月日韶关市社保局审核意见：盖章：年月日温馨提示：1、业务办理流程：填写表格→外地医院盖章(只能在同一市选择1-2家定点医院)外地医疗保险服务管理机构盖章→原工作单位盖章（无单位可略过）→返回韶关市社会保险服务管理局做登记处理。2、满一年后方可更改定点医疗机构，期间将暂停在本市定点就医的医疗保险待遇（急诊抢救除外）。3、当地没有建立医疗保险地区，必须选择县级以上（含县级）的公立医院。4、异地住院人员须三天内拨打韶关市社保局职工医保结算科电话：[phone]进行备案登记（登记内容：身份证或IC卡号码、住院时间、诊断、科室电话、病区床号），服务热线电话：[phone]。5、出院一个月内必须返回韶关市社会保险服务管理局报销结算。报销所需提供资料：①IC卡或医保手册；②收据原件；③入院记录和出院诊断证明书；④明细汇总清单原件；⑤未办理异地危急重症病人另需提供：门诊病历、急诊抢救记录、并经定点医疗机构医务科或医保盖章确认；⑥外伤参保病人申请报销时须提供住院病历复印件，并加盖所住医院公章。6、此表一式三份，参保个人、参保单位、参保地医保经办机构各留一份。