5深静脉穿刺置管术

深静脉穿刺置管术一、深静脉置管术定义深静脉置管术通常是指自颈内静脉穿刺或经锁骨上、下径路，锁骨下静脉穿刺置管入上腔静脉。深静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在麻醉科、ICU、急诊科、外科、血液科、肾内科、心内科等病人监测与治疗中，并日益成为各临床医护人员的基本技能之一。二、深静脉置管指征有严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人需长期静脉输液或静脉营养的病人无法建立外周静脉通道的病人需接受大量快速输血和补液的病人估计术中可能出现血流动力学剧烈波动的大手术病人经导管安置临时起搏器的病人需血液净化的病人紧急抢救时Swan-Ganz导管监测血液净化治疗、血浆置换术三、穿刺置管物品准备一次性深静脉穿刺包：CVP导管（单腔、双腔、多腔）、无损伤导引钢丝、穿刺针（Y型、直型）、5ml空针、扩张器、皮肤缝合针、丝线、固定夹、无菌手套、创可贴、透明敷贴、肝素帽、消毒刷、持针器、纱布和洞巾其他:利多卡因、碘伏、稀释肝素盐水穿刺针和导丝单腔中心静脉导管多腔中心静脉导管漂浮导管四、深静脉置管方法Seldingger’s技术（赛丁格技术）摆放病人合适体位接5~10毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子负压进针，吸回血顺利且血色暗红；置入导丝退出穿刺针导丝留置血管内沿导丝置入导管退出导丝注入稀释肝素盐水并固定导管Seldingger’s技术五、深静脉穿刺常用途径颈内静脉前路中路后路锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路股静脉其他颈内静脉穿刺置管术颈内静脉的解剖起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖上段位于胸锁乳突肌前缘内侧中段位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面、颈总动脉前外方下段在胸锁乳突肌锁骨头之后颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。颈内静脉置管术标准操作流程(SOP)---中路法体位：病人取平卧，肩下垫薄枕，肩下垂，头低15°转向对侧穿刺点及进针方向：在胸锁乳突肌三角顶点处进针，针干与皮肤呈30°~45°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。进针2~3cm即可进入颈内静脉操作程序（Seldinger’s技术）：以穿刺点为中心常规消毒皮肤戴无菌手套铺无菌洞巾2%利多卡因局部行皮肤皮下浸润麻醉。5ml注射器抽生理盐水4ml，在穿刺点按穿刺角度试穿刺。用5ml注射器接穿刺针沿试穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，用左手固定穿刺针(勿取下空针)，在穿刺针另一侧孔插入有长度标记的无损伤导引钢丝(深度20~25cm)，然后连注射器一起退出穿刺针。用扩张器扩张皮肤皮下，经导丝插入导管，深度约13~15cm。拨出导引钢丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。用导管固定器固定导管，贴透明敷贴。锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉解剖腋静脉延续，起于第1肋的外侧缘在第一肋骨的上表面呈弓形向上，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，在胸锁关节处与颈内静脉汇合入无名静脉进入上腔静脉。长3~4cm，直径1~2cm前面：锁骨的内侧缘；下面：第一肋骨的上表面；后面：前斜角肌穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。锁骨上路体位：平卧，在两肩胛骨之间垫一薄枕，肩外展，头转向对侧。穿刺点及进针方向：在锁骨中内1/3交点下1cm处进针，针杆与锁骨呈35°～40°角，与胸壁皮肤的夹角小于10°，针尖紧贴锁骨后缘，并指向锁骨胸骨端后上缘。进针4~5cm即可进入锁骨下静脉。操作程序（Seldinger’s技术）以穿刺点为中心常规消毒皮肤。戴无菌手套。铺无菌洞巾。锁骨下静脉置管术标准操作流程(SOP)---锁骨下路法2%利多卡因局部行皮肤皮下浸润麻醉。用5ml注射器接穿刺针，在穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，用左手固定穿刺针(勿取下空针)，在穿刺针另一侧孔插入有长度标记的无损伤导引钢丝(深度20~25cm)，然后连注射器一起退出穿刺针。用扩张器扩张皮肤皮下，经导丝插入导管，深度约13~15cm。拨出导引钢丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。用导管固定器固定导管，贴透明敷贴。体位：平卧，在两肩胛骨之间垫一薄枕，肩外展，头转向对侧。穿刺点及进针方向：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢进针。一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉。操作程序以穿刺点为中心常规消毒皮肤。戴无菌手套。铺无菌洞巾。锁骨下静脉置管术标准操作流程(SOP)---锁骨上路法2%利多卡因局部行皮肤皮下浸润麻醉。5ml注射器抽生理盐水4ml，在穿刺点按穿刺角度试穿刺。用5ml注射器接穿刺针，在穿刺点进针方向行静脉穿刺，见回血后，用左手固定穿刺针(勿取下空针)，在穿刺针另一侧孔插入有长度标记的无损伤导引钢丝(深度20~25cm)，然后连注射器一起退出穿刺针。用扩张器扩张皮肤皮下，经导丝插入导管，深度约13~15cm。拨出导引钢丝，接注射器回抽血液，推注少量生理盐水，接肝素帽。用导管固定器固定导管，贴透明敷贴。定位局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺换用穿刺针穿刺血管穿刺针抽到暗红色血液准备置入导引钢丝正在退出穿刺针留导引钢丝于血管内经导引钢丝导入扩张器旋转进入扩张器扩张器已阔开皮肤及皮下并到达血管内经导引钢丝置入CVP导管CVP导管置入13cm经CVP导管抽到通畅的静脉血丝线缝扎，固定CVP导管股静脉穿刺置管术股静脉解剖股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右体位：取平卧位，大腿外展穿刺点与进针:髂前上棘和耻骨联合连线的中点股动脉搏动内侧0.5~1.0cm进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。操作程序：Seldinger技术股静脉穿刺置管术标准操作流程(SOP)缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；置管深度：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。六、置管注意事项严格无菌操作，严防感染。（消毒范围最好涉及颈内静脉和锁骨下静脉穿刺两个范围）应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者必须熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫5~10min导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤。中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。导管固定要牢固，以防脱出。术后宜常规行低心回血实验。七、中心静脉穿刺置管后的并发症一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。插管时并发症气胸、血胸、液胸动脉及静脉损伤胸导管损伤空气栓塞导管位置异常导管留置期并发症折管导管阻塞空气栓塞导管感染后败血症其它并发症输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓、神经损伤、穿孔（气管、食管）、甲状腺损伤以及心律紊乱等。谢谢