居民死亡医学证明书原版格式

居民死亡医学证明书省市区（县）街道（乡）派出所公安部卫生部制发死者性1男民主要职业常住户姓名别2女族及工种口地址婚姻1未2已3丧4离9不文化1大2中3小4文或半9不生前工状况婚婚偶婚详程序学学学盲文盲详作单位出生年日期月日死亡年日期月日实足年龄死亡1医院2急诊3家中或赴4外地及9不地点病房室医院途中其它详可能联系的家属姓名住址或工作单位致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）发病到死亡的大概时间间隔□（a）直接导致死亡的疾病或情况：（b）引起（a）的疾病或情况：（o）引起（b）的疾病或情况：□其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：死者生前上述疾病1省（市）2地（市）3县（区）4卫生5乡村6未就8其它及最高诊断单位：级医院级医院级医院院医院诊不详死者生前上述疾病123456最高诊断依据：尸检病理手术临床+理化临床死后推断不详住院号医师签名：医院盖章：填报日期年月日时（以下由统计人员填写）根本死亡原因：ICD编码统计分类号损伤中毒的外部原因：E编码统计分类号