妇产科手术麻醉

妇产科麻醉承德医学院附属医院麻醉科李玲妇科手术的麻醉麻醉特点脏器(子宫、输卵管、卵巢及阴道)位于盆腔深部，要求麻醉有足够的镇痛和肌肉松弛。手术的特殊体位(头低位或截石位)对患者呼吸及血流动力学的影响。病人以中老年为主，常并存高血压、冠心病、贫血等，麻醉前应给予治疗和纠正。麻醉选择硬膜外麻醉：一点穿刺法(L2-3)两点穿刺法(T12-L1和L3-4)脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉(L2-3或L3-4)(腰硬联合麻醉)全身麻醉常见手术的麻醉子宫、卵巢及输卵管切除手术(最常见)术前准备麻醉方法的选择术中管理常见手术的麻醉巨大卵巢肿瘤术前准备术中管理病理生理改变麻醉选择常见手术的麻醉宫外孕破裂(最常见妇科急症)病理生理的改变(休克分期)麻醉方法的选择(失血程度)术中管理常见手术的麻醉宫腔镜检查与手术膨宫介质：为膨胀宫腔，视野清晰。减少子宫出血和便于操作。二氧化碳、低粘度液体(生理盐水等)、高粘度液体(32%右旋糖酐-70)麻醉方法的选择术中管理：预防迷走神经紧张综合征迷走神经紧张综合征该反应源于敏感的宫颈管,受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节,腹下神经丛,腹腔神经丛和右侧迷走神经,而出现的临床综合征。临床表现:恶心、出汗、低血压、心动过缓,严重者可至心跳骤停。宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防。(静脉给予阿托品)产科麻醉麻醉特点呕吐误吸急症手术麻醉药对母子的影响合并症生理改变产妇麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉性镇痛药和麻醉药的特点：有不同程度的中枢抑制作用。有一定数量通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，影响胎儿各器官的功能。麻醉药对母体与胎儿的影响使用注意事项：必须慎重考虑用药方式、剂量及用药时间仔细评估胎儿和母体的全身情况避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，减少新生儿窒息的发生早产儿更应慎重麻醉性镇痛药吗啡极易通过胎盘，且透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，可引起新生儿呼吸抑制。对母体的副作用有直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟。目前产科已弃用吗啡(静脉注射)。麻醉性镇痛药哌替啶母体静脉注射50mg后，2分钟内胎血即可检出，6分钟后母、胎血内浓度达平衡。肌肉注射时，脐静脉的哌替啶出现延迟，浓度亦较低。哌替啶在胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用时，不引起新生儿的呼吸抑制。有促进宫缩作用，使宫缩频率及强度增加，缩短第一产程。麻醉性镇痛药芬太尼在胎儿娩出前静脉注射芬太尼，可迅速通过胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。在第一产程，硬膜外应用小剂量的芬太尼可以提供满意的镇痛，同时不产生运动阻滞，对新生儿无不良影响。与低浓度局麻药联合应用于分娩镇痛(无痛分娩)，同时加强子宫收缩，缩短第一产程。非巴比妥类镇静药安定易于透过胎盘，静脉注射10㎎后30-60秒内、肌肉注射10-20㎎后3-5分钟内即可进入胎儿。安定可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高，易诱发核黄疸。非巴比妥类镇静药咪达唑仑抗焦虑、催眠及抗惊厥的作用为安定的1.5-2倍。高度亲脂性，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定。无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。有一定的呼吸抑制，对血流动力学也有影响。非巴比妥类镇静药氯丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。肌肉注射12.5-25㎎后1.5-2分钟可通过胎盘，对子宫无明显影响，过量可引起中枢抑制。少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。非巴比妥类镇静药氟哌利多安定作用相当于氯丙嗪的200倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。静脉注射后3-5分钟即可在脐静脉血中检出，最佳效应时间约3小时。对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。局部麻醉药酰胺类和酯类局麻药注入硬膜外间隙后，母体静脉血局麻药浓度可在20-30分钟时达最高值，脐静脉血中浓度在30分钟时达最高值。不同局麻药进入胎盘的速度不同，影响因素有：①局麻药的蛋白结合度与母体血浆蛋白的结合度；②局麻药的分子量；③局麻药的脂质溶解度；④局麻药在胎盘中的分解代谢。全身麻醉药氯胺酮1968年用于产科手术，具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用。对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安(有报道占2%)。禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。全身麻醉药丙泊酚为静脉催眠药，具有起效快，维持时间短，苏醒迅速的特点。可迅速透过胎盘。药品说明书强调：在妊娠期丙泊酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后对新生儿安全尚有顾虑。吸入全麻药恩氟烷与异氟烷：低浓度吸入对子宫收缩的抑制较轻；可引起剂量相关的子宫收缩抑制，浅麻醉时对子宫抑制不明显，对胎儿也无明显影响；深麻醉对子宫有较强的抑制，容易引起分娩子宫出血，同时对胎儿不利。氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环和子宫收缩力有增强作用。肌肉松弛药产科理想的肌松药应具有起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿对其排除迅速等。琥珀胆碱：脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，在常用剂量时，极少向胎儿移行。用量不宜超过300㎎。孕妇胆碱酯酶活性异常时应用可引起母子呼吸抑制。非去极化肌松药：阿曲库铵(中短效)。仰卧位低血压综合征病理生理机制临床表现预防方法产科手术的麻醉原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症。麻醉医师应首先详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计；了解既往病史(麻醉史、手术史等)，药物过敏史及术前进食、进饮情况。为预防呕吐误吸的发生，麻醉前应严格禁食禁饮至少6小时。产科手术的麻醉麻醉前麻醉医师必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备(新生儿喉镜和气管导管等)和药物。麻醉前要常规静脉补液，做好输血准备。对妊娠中毒症、先兆子痫、子痫及引产期产妇或有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前用药情况，包括药物种类、剂量和给药时间，以避免重复用药的错误。并做好新生儿急救及异常出血处理的准备。剖宫产手术的麻醉局部浸润麻醉适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。缺点：难以达到完全镇痛；宫缩仍存在且腹肌不松弛，手术操作不方便。局麻药过量可引起母胎中毒的可能，特别对子痫和高血压产妇，中毒的发生率较高。剖宫产手术的麻醉硬膜外麻醉(常用的麻醉方法)穿刺点：L1-2或L2-3亦可T12-L1和L3-4间隙分别向上和向下置管。阻滞平面可达T8-S4。常用局麻药：利多卡因或罗哌卡因。行硬膜外置管而误入硬膜外静脉丛的发生率可高达18%，是非妊娠时的3倍。优点与缺点硬膜外麻醉优点：作用持续时间不受限制；血流动力学变化比较徐缓，有一定代偿余地；仰卧位低血压综合征发生率较腰麻低。其止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过T8；宫缩痛可以解除，对宫缩无明显抑制；腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制。缺点：起效较慢，不适用于急症手术；阻滞不全，肌松欠佳发生率较高；剖宫产手术的麻醉腰硬联合麻醉此方法起效快，可减少局麻药的用量，作用可靠，也可满足长时间手术的需要，且麻醉效果确切。应用越来越普遍。穿刺点：L2-3或L3-4局麻药：布比卡因、丁卡因左旋布比卡因、盐酸罗哌卡因剖宫产手术的麻醉全身麻醉适用于精神高度紧张的产妇或合并精神病、腰椎疾病或感染的产妇。缺点：容易呕吐或反流而致误吸或死亡；麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险。只在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时方采用。高危妊娠产科麻醉前置胎盘与胎盘早剥的麻醉麻醉前准备：注意评估循环功能状态和贫血程度，完善凝血功能的相关检查。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生。麻醉选择：依病情轻重，胎心情况等综合考虑。麻醉操作与管理前置胎盘与胎盘早剥的麻醉全麻诱导：正确评估产妇气管插管的困难程度；严格预防反流误吸的发生。做好抢救凝血异常和大出血的准备：深静脉穿刺。预防急性肾功能衰竭防治DIC高危妊娠产科麻醉妊娠高血压综合征(妊高征)妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，发病率约为10.32%。由于病因不明，无有效的预防方法。重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主要原因之一。先兆子痫引起孕产妇死亡的原因包括：脑血管意外、肺水肿和肝脏坏死。基本病理生理改变：全身小动脉痉挛。高危妊娠产科麻醉妊高征合并心力衰竭的麻醉麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿。待机行剖宫产。麻醉选择：首选硬膜外麻醉术中管理：减轻心脏负荷(可给予强心利尿的药物)，维持呼吸和循环功能稳定。注意检查肾功能，预防感染。高危妊娠产科麻醉重度妊高征的麻醉麻醉前准备：详细了解治疗用药情况硫酸镁治疗：检查血镁离子浓度。术前不宜停用降压药物了解麻醉前病人24小时的出入量高危妊娠产科麻醉重度妊高征的麻醉麻醉选择：根据相关脏器损害情况而定硬膜外麻醉：无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇的首选。全身麻醉：硬膜外麻醉禁忌；保证母体安全为主，胎儿安全为次。高危妊娠产科麻醉重度妊高征的麻醉麻醉管理麻醉力求平稳维持心、肾、肺功能正常积极处理并发症(心衰、肺水肿、DIC等)做好麻醉监测，及时发现和处理问题做好新生儿窒息的抢救准备在病情允许的情况下应给予术后镇痛高危妊娠产科麻醉多胎妊娠的麻醉麻醉选择：椎管内麻醉为首选。麻醉管理：开放静脉通路，适量补液；预防和处理仰卧位低血压综合征；做好新生儿复苏准备；随妊娠胎数的增加，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率增加，应给予高度重视。新生儿窒息与急救新生儿窒息定义：指胎儿娩出后呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡及致残的主要原因之一，为胎儿宫内窘迫的延续。临床表现：面部及全身皮肤青紫；呼吸浅表或不规则，可无呼吸。新生儿窒息与急救新生儿窒息的评估Apgar评分：系用心率、呼吸、肌张力、神经反射和皮肤色泽五项指标作为窒息程度的判断。应在出生后1分钟(窒息程度)及5分钟(预后的指标)各进行一次。7-10分：正常4-6分：轻度窒息0-3分：重度窒息Apgar新生儿评分法项目0分1分2分心率(次/分)无100100呼吸情况无浅表，哭声弱佳，哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢能活动神经反射无反应有动作，皱眉哭，喷嚏皮肤色泽青紫或苍白躯干红，四肢紫全身红润新生儿窒息与急救新生儿复苏方案A(Airway):建立通畅的呼吸道B(Breathing)：建立呼吸C(Circulation)：建立正常循环D(Drug)：药物治疗E(Evaluation)：评价与监护