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姓名性别职业联系电话居住地址1门诊2家庭3电话4其他1蛛网膜下腔出血2脑出血3脑血栓形成4脑栓塞5腔隙性梗死6分水岭脑梗死7未分类脑卒中1大脑半球左侧2大脑半球右侧3脑干4小脑5不确定目前症状1无2嘴、眼歪斜3半身不遂4舌强言蹇5智力障碍6其他症状个人病史1冠心病2高血压3高脂血症4糖尿病5无脑卒中并发症情况1无2褥疮3呼吸道感染4泌尿道感染5深静脉炎6其他新发卒中症状1无症状2构音障碍3失语4面瘫5感觉障碍6左侧肢体瘫痪7共济失调8昏迷9右侧肢体瘫痪10头痛11呕吐12意识障碍13眩晕14癫痫其他新发卒中症状cmKgkg/m2次/分mmHgmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L(支/天)(两/天)(次/周)分钟/次1使用2不使用次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次1规律2间断3不服药1无2外科手术治疗3介入治疗4起搏器1无2按摩3针灸4运动训练5其他方式康复治疗的方式服药依从性特殊治疗药物名称2用法药物名称1用法每次持续时间(分钟/次)分钟/次分钟/次分钟/次分钟/次用药情况饮酒情况两/天两/天两/天两/天运动频率次/周次/周次/周次/周心肌酶学检查结果u/Lu/Lu/Lu/Lu/L吸烟情况支/天支/天支/天支/天心脏彩超检查结果冠状动脉造影结果心电图检查结果心电图运动负荷试验结果甘油三脂mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L胆固醇mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L高密度脂蛋白mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L低密度脂蛋白mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L血压值/mmHg/mmHg/mmHg/mmHg空腹血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LBMI:kg/m2kg/m2kg/m2kg/m2心率身高cmcmcmcm体重KgKgKgKg脑卒中类型脑卒中部位随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式脑卒中患者随访表个人档案号出生日期身份证号1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症下次随访时间年月日年月日年月日年月日随访医生签名此次随访分类本次随访建议非药物治疗措施1门诊2家庭3电话4其他1蛛网膜下腔出血2脑出血3脑血栓形成4脑栓塞5腔隙性梗死6分水岭脑梗死7未分类脑卒中1大脑半球左侧2大脑半球右侧3脑干4小脑5不确定1无2嘴、眼歪斜3半身不遂4舌强言蹇5智力障碍6其他症状1冠心病2高血压3高脂血症4糖尿病5无1无2褥疮3呼吸道感染4泌尿道感染5深静脉炎6其他1无症状2构音障碍3失语4面瘫5感觉障碍6左侧肢体瘫痪7共济失调8昏迷9右侧肢体瘫痪10头痛11呕吐12意识障碍13眩晕14癫痫1使用2不使用次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次次/日mg/次1规律2间断3不服药1完全自理2部分自理3完全不能自理1无2按摩3针灸4运动训练5其他方式(支/天)(两/天)(次/周)分钟/次mmHg1好2一般3差1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症随访医生签名本次随访建议下次随访时间年月日年月日年月日年月日肢体功能恢复情况此次随访分类每次持续时间(分钟/次)血压值饮酒情况运动频率康复治疗的方式吸烟情况服药依从性生活是否自理药物名称2用法药物名称2用法药物名称1用法新发卒中症状用药情况个人病史脑卒中并发症情况脑卒中部位目前症状随访方式脑卒中类型脑卒中患者随访记录表姓名:编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日
本文标题:脑卒中随访表
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