1.尿动力学的临床实践(武治津)

尿动力学的临床实践首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科武治津尿动力学专业的基本要求1.理解尿动力学的理论基础及其专业术语2.熟悉相关疾病的临床表现、病理生理学和治疗原则3.以ICS技术标准建立操作平台尿动力学检查前应注意的问题1.检查环境应隐蔽，有助于患者自然排尿2.了解病史和相关的临床检查3.了解患者是否在用α-受体阻滞剂，托特罗啶、抗忧郁药等4.排空直肠粪便，除非必要，不建议灌肠5.外阴清洁，有助于减少感染6.有尿路感染或受尿道器械操作的患者待恢复后检查尿动力学检查时应注意的问题1.建议用便于调节体位的专用检查台2.必须在压力传感器置于大气压下与患者耻骨相平后体外置零3.ICS体外置零的膀胱压和腹压典型值范围，平卧位5~20cmH2O,坐位15~40cmH2O，立30~50cmH2O，膀胱压与腹压几乎一致，逼尿肌压为0或近似0。4.直肠切除后可经肠造口或阴道测定腹压5.因导管因素，带管尿流率可能降低，压力-流率检查前应行自由尿流率测定，并测定残余尿量，以便与带管尿流率的结果比较，两者有明显差别时应以自由尿流率结果分析6.自由尿流率测定时应注意有否尿道外口狭窄7.多次尿道插管失败或尿道损伤明显时应暂停检查8.膀胱灌注前膀胱应呈空虚状态，以便准确计算膀胱容量9.膀胱测压管应F8，应用猪尾状膀胱测压管有助于简化操作，提高操作质量。由于测压管前端呈猪尾状，插入膀胱后起到内固定作用，不需外固定，排尿时不会脱落。目前国内市场有美国COOK公司F7猪尾状双腔膀胱测压管。10.检查中未排尿可因置管因素影响，取管后结合自由尿流率结果分析11.留置尿管取管后即刻检查，可因尿管对尿道的扩张效应减弱梗阻的程度12.流率曲线突发，持续时间2秒，多为非自然曲线13.膀胱灌注过快引起的膀胱压升高，可能误判膀胱顺应性降低14.储尿期只要出现上下行的逼尿肌收缩波即可认定逼尿肌活动过度影像尿动力学检查时应注意的问题1.影像尿动力学是通过功能与形态的有机结合，显著提高复杂病例的诊断率，并有助于对相关病理生理学的研究2.灌注液用15%的泛影葡胺3.摄取图像时尽量减少曝光时间4.储尿期特别是低顺应性膀胱或已知上尿路扩张时应密切观察和摄取相关图像，确定膀胱安全容量；排尿期重点观察和摄取膀胱颈口开放状态的图像。不要忽视高压或腹压排尿时，有否膀胱高压下输尿管返流5.观察输尿管返流和膀胱颈口开放状态的体位为正位，观察尿道状态患者偏45°体位为佳分析残余尿时应注意1.残余尿是膀胱排空的指标2.上尿路积水时，导管法测定残余尿量增多3.膀胱憇室可造成残余尿量增多的假象4.排尿环境和心理因素可能抑制排尿反射，从而影响膀胱排空尿动力学表现与临床症状和体征的对应性1.逼尿肌不随意性收缩——尿频、尿急，可能出现急迫性尿失禁2.膀胱感觉敏感——尿频、尿急3.膀胱出口梗阻——排尿困难、残余尿4.逼尿肌收缩无力或无收缩——排尿困难、残余尿、可能出现充溢性尿失禁5.腹压排尿——排尿困难、残余尿6.膀胱顺应性降低——尿频、尿急、上尿路扩张7.膀胱顺应性增高——残余尿、8.大量残余尿——充溢性尿失禁9.膀胱容量减少——尿频、尿急最有意义的指标——最大尿流率（Qmax）尿量150~400ml时Qmax相对稳定低尿流率难以确定膀胱出口梗阻或逼尿肌收缩力减弱所致尿道置管可能降低尿流率，测压管应8F尿流率曲线突发并持续时间2秒，多为非自然曲线注意尿道外口有否狭窄尿流率腹压排尿的尿流率表现膀胱出口梗阻（BOO）和逼尿肌收缩功能的分析1.目前主要依据Schäfer列线图判定，特别适用于男性前列腺梗阻，此图不适合用于女性2.BOO尿动力学的典型表现是高压低流3.尿流率无明显降低不能排除BOO，排尿模式可能为高压高流4.逼尿肌收缩力减弱的表现是低压低流，常伴随腹压排尿和膀胱排空不全5.逼尿肌收缩功能包括收缩力和持久性，收缩力可用列线图分析，持久性通过残余尿量判断（膀胱排空前逼尿肌收缩提前衰弱）6.逼尿肌收缩功能明显受损时难以判定BOO7.进一步分析逼尿肌收缩力的强弱可结合逼尿肌等容收缩试验（DIT）8.DIT-排尿中，突然使其中断，因逼尿肌收缩不能立即停止，持续收缩与闭合的膀胱流出道相互作用，使逼尿肌压达到最大值，所增加的逼尿肌压为逼尿肌等容收缩压（Piso）。100cmH2O为收缩强。50cmH2O为收缩无力9.影像尿动力学对诊断BOO具有直观性，结合相关数据，可提高诊断率女性膀胱出口梗阻（ＦＢＯＯ）和逼尿肌收缩功能受损１ＦＢＯＯ在持续下尿路症状的患者中，发生率为６－２３％。２目前，ＦＢＯＯ和逼尿肌收缩功能受损尚无尿动力学诊断标准。３可供诊断的ＦＢＯＯ的参考数据——Ｑｍａｘ＜１２ｍｌ／ｓ，ＰｄｅｔＱｍａｘ＞２０ｃｍＨ２Ｏ。４Ｂｌａｉｖａｓ－Ｇｒｏｕｔｚ列线图用于诊断ＦＢＯＯ，数据基础是Ｑｍａｘ＜１２ｍｌ／ｓ，ＰｄｅｔＱｍａｘ＞２０ｃｍＨ２Ｏ。５DerekＧｒｉｆｆｉｔｈｓ认为成年女性逼尿肌压力＞３５ｃｍＨ２Ｏ就可怀疑梗阻。６目前认为，影像尿动力学是诊断ＦＢＯＯ较准确的方法，排尿期观察膀胱颈口开放状态。７检查中如果有盆腔脏器（膀胱，子宫和直肠）从阴道脱出，复位后检查。尿失禁的分析1.临床最常见压力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁2.压力性尿失禁分为解剖性（膀胱尿道下移，II型）和尿道内括约肌受损（III型），II型与III型可合并存在（II/III）3.充溢性尿失禁可伴压力性尿失禁的表现4.尿动力学可鉴别尿失禁的类型，并了解膀胱功能和排尿状态5.压力性尿失禁表现为随腹压增高漏尿6.急迫性尿失禁表现为随逼尿肌不随意性收缩漏尿7.压力性和急迫性尿失禁可并存，称混合型尿失禁8.充溢性尿失禁伴随大量残余尿9.漏点压时尿动力学分析尿失禁的主要指标，分为腹膀胱漏点压和逼尿肌漏点压。腹膀胱漏点压时增加腹压引起漏尿时的膀胱压；逼尿肌漏点压是无腹压增高时的漏尿压力，表明仅为逼尿肌压引起的漏尿，常为低顺应性膀胱所致10.腹膀胱漏点压的高低与压力性尿失禁的严重性密切相关，反映尿道的控尿能力。逼尿肌漏点压是评估低顺应性膀胱的重要指标，40cmH2O易于导致上尿路扩张11.压力性尿失禁II型漏点压60cmH2O,压力性尿失禁III型和II/III型漏点压60cmH2O12.压力性尿失禁II型和以II型为主的II/III型适合尿道中段吊带术神经源性膀胱尿道功能障碍的分析1.尿动力学的主要表现为膀胱感觉和运动反射障碍、逼尿肌活动过度、膀胱顺应性降低或增高和排尿时括约肌肌电活动增强（逼尿肌括约肌失协调）2.膀胱低压储尿低压排尿是防止上尿路损害的重要条件3.膀胱压40cmH2O的容量为安全容量，如有膀胱输尿管反流，则膀胱安全容量为反流前容量。4.影像尿动力学对神经源性膀胱尿道功能障碍的评估具有重要价值ａ：膀胱输尿管反流，精确测定储尿期或排尿期。ｂ：准确判定膀胱出口的部位，如膀胱颈口梗阻或尿道外括约肌开放不良ｃ：可动态观察排尿过程ｄ：膀胱形态Ｅ：复杂尿失禁５储尿期未见输尿管返流，有时可在高压排尿时出现返流分析：1.膀胱灌注前坐位膀胱压30cmH2O2.储尿期初尿意容量116ml,压力上升1cmH2O,正常尿意容量390ml,压力上升10cmH2O,急迫尿意容量463ml,压力上升23cmH2O,3.膀胱顺应性降低,灌注末膀胱压上升约25cmH2O4.膀胱充盈中后阶段,可见小幅不随意性收缩波,提示逼尿肌活动过度5.排尿期排尿呈高压低流模式,提示膀胱出口梗阻6.逼尿肌收缩力正常7.排尿期肌电测定显示,在逼尿肌收缩过程中,括约肌肌电活动增强,提示逼尿肌括约肌协同失调8.膀胱排空不全回肠原位膀胱的尿动力学分析1.膀胱已被回肠膀胱替代，排尿期为腹压排尿，膀胱无收缩2.重点观察回肠膀胱的顺应性、容量、排空性等3.影像尿动力学可确定储尿和排尿期有无输尿管返流4.随时间推移，回肠膀胱容量可逐渐增加5.部分患者手术半年后随膀胱充盈可出现尿感，可能与后尿道的功能有关。应确定尿感与容量的关系