协和医院心血管病诊疗常规

协和医院心血管病诊疗常规第一节心力衰竭慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。【临床主要表现】1、左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值1。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，62分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数(CI)小于2.5L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于12mmHg。【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能分级NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】治疗原则1、治疗原则：①病因治疗：去除心力衰竭的始动机制；②调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；③缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。治疗方法1、病因治疗⑴基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病⑴去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。32、减轻心脏负荷⑴休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。⑵控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。⑶利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25～50mgqd，速尿(furosemide)20～80mgqd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。⑷血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3、增加心排血量洋地黄制剂⑴洋地黄类药物的选择：地高辛（digoxin）0.125mg～0.25mg/d，毛花甙丙（lanatosideC）0.2mg～0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。⑵应用洋地黄的适应证：主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。⑶洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度（治疗剂量为1-2ng/ml）。⑷洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、I°-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mgiv。4非洋地黄类正性肌力药⑴肾上腺能受体激动剂多巴胺（dopamine）：较小剂量（2μg/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。⑵磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农（milrinone）：0.5μg/kg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。4、神经激素拮抗剂的应用⑴血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利(captopril)12.5～25mgbid，培哆普利（perindopril）4mgqd，苯那普利（benazepril）10mgqd，米达普利（imidapril）5mgqd，弗辛普利（fusinopril）10mgqd。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。⑵β-受体阻滞剂：当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2～4周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(carvedilolo)3.125mgbid，靶剂量25mgbid；比索洛尔（bisoprolol）1.25mgqd，靶剂量10mg/day；美托洛尔(metaprolol)12.5～25mgqd，靶剂量200mg/day。β-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。⑶抗醛固酮制剂：螺内酯（spironolactone）20mgqd～tid。⑷血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：缬沙坦(valsartan)80mgqd～bid，坎地沙坦（Candesartan）4～8mgqd～bid，氯沙坦（losartan）50mgqd。5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，β受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6、舒张性心力衰竭的治疗：应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。57、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)：NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。8、难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神经-激素机制异常激活：NE、AngII、Ald水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子：TNF-α增高。⑴调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。⑵纠正低钠血症：血钠130mmol/L者，饮食中补钠盐；血钠120mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠50ml～80ml/day微泵静脉注射3～10ml/h，低钠血症纠正后停用。⑶高度水肿的处理：可应用利尿合剂5%糖盐水50ml+速尿60mg～200mg+多巴胺40mg微泵静脉注射3～10ml/h。限制水分摄入，静脉液体入量800ml/day，尿量大于入量800ml以上。⑷激素补充：甲状腺素降低者补充甲状腺素（thyroxin）20mg～40mg/day；皮质醇降低者补充强的松(prednisone)10mgtid1-2周,逐渐减量停用。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。3、高血压心脏病血压急剧升高。64、原有心脏病基础上快速性心律失常。5、静脉输入液体过多过快。【诊断与鉴别诊断】1、诊断：根据典型症状和体征诊断。症状：患者突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊。体征：血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和孝鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。2、鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】1、体位：患者取双腿下垂坐位。2、吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。3、吗啡：3mg～5mgiv。4、快速利尿：速尿20-40mgiv。5、血管扩张剂：硝普钠：12.5-25μg/minivdrip；硝酸甘油：10μg/minivdrip；酚妥拉明：0.1mg/minivdrip。6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体iv。7、氨茶碱、地塞米松、其他措施。廖玉华第二节心律失常一．窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病态窦房结综合征二房性心律失常房性期前收缩房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速心房扑动心房颤动三房室交界处性心律失常7房室交界处逸搏与逸搏心律非阵发性房室交界处性心动过速房室交界处性折返性心动过速预激综合征房室传导阻滞四室性心律失常室性期前收缩室性心动过速尖端扭转性室速室扑室颤室内传导阻滞五常用抗心律失常的药物（静脉用药）心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。一窦性心律失常窦性心动过速【临床主要表现】1．无症状或有心悸2．健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3．发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4．药物、肾上腺素、阿托品等【辅助检查】1．心电图2．病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等【诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过100次/分鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100－150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于150次/分【治疗】1．针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭2．必要时选用β受体阻滞剂窦性心动过缓【临床主要表现】1．无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥1．健康的年轻人、运动员、睡眠状态2．心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等3．其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等84．药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查【诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。【治疗】1．无症状的窦性心动过缓无需治疗2．必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率3．严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器窦性停搏【临床主要表现】1．黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征