肺炎

中西医结合内科学－－呼吸系统广东省中医院内科教研室林琳呼吸系统－－肺炎你，得过肺炎吗？呼吸系统－－肺炎呼吸系统－－肺炎肺炎pneumonia各种致病因素引起的肺实质炎症。包括终末气道、肺泡腔及肺间质可由多种原因(如细菌、病毒、寄生虫、放射线、化学及过敏因素)引起呼吸系统－－肺炎流行病学：发病率高据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2/1000，死亡约12万5千人，病死率10/10万，居各种死因第5位。四季皆可发病，以细菌感染为主。婴幼儿、老年人和免疫功能低下的患者中较高呼吸系统－－肺炎分类按病理解剖学大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎呼吸系统－－肺炎大叶性肺炎呼吸系统－－肺炎小叶性肺炎：支气管肺炎呼吸系统－－肺炎分类：按病因学分类感染性肺炎:如细菌、病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体和寄生虫等感染理化性肺炎:如放射性、药物性变态反应性肺炎:如过敏性肺炎呼吸系统－－肺炎分类：患者环境分类社区获得性肺炎：主要致病菌仍为肺炎球菌40%，革兰氏阴性杆菌约占20%，常见的是肺炎克雷白杆菌医院获得性肺炎：多继发于各种危重患者，革兰氏阴性杆菌占50%，常为混合感染，耐药菌多呼吸系统－－肺炎大叶性肺炎病理：充血期:肺泡壁毛细血管扩张红色肝变期:肺泡腔内充满大量纤维素灰色肝变期:毛细血管狭窄或闭塞，腔内充满纤维素消散期:纤维素溶解、液化，中性粒细胞变性坏死，巨噬细胞明显增多呼吸系统－－肺炎大叶性肺炎发病机理：呼吸道粘膜受损/机体免疫力下降时，肺炎球菌侵袭肺泡，引起肺泡壁水肿，出现红、白细胞渗出，含菌的渗出液经Kohn氏孔，流向邻近的肺泡，可累及几个肺段或整个肺叶。呼吸系统－－肺炎中医：风温、咳嗽、肺热病肺卫功能减弱，导致外邪乘虚侵入人体而发病。肺失宣肃，邪郁化热，热壅于肺而发本病。呼吸系统－－肺炎本节课主要讨论肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）呼吸系统－－肺炎特点：病原体：肺炎球菌病理改变：肺实变临床特征：寒战、高热、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛、呼吸困难和肺实变征呼吸系统－－肺炎病原学：肺炎球菌：革兰氏阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群当机体免疫功能受损或有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病呼吸系统－－肺炎临床表现：诱因：常有淋雨、疲劳、上感史、醉酒、镇静剂全麻过量。症状：急起高热、寒战（39-40℃），年老体弱者仅有低热或不发热，全身酸痛，胸痛，咳嗽、咳带血或铁锈色痰。或有呼吸困难。可伴有消化系统、神经系统症状。呼吸系统－－肺炎不同病原菌痰液表现：肺炎球菌性肺炎痰呈铁锈色；金黄色葡萄球菌性肺炎痰呈脓性或脓血性；肺炎杆菌性肺炎痰呈脓性或棕红胶冻状；绿脓杆菌性肺炎痰呈绿色脓痰；厌氧菌性肺炎痰常伴臭味；支原体肺炎可有少量粘液或血痰；病毒性肺炎咯少量粘痰；军团菌肺炎则少量粘液痰或有血丝呼吸系统－－肺炎临床表现：体征：早期：肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音、呼吸音减低及胸膜摩擦音肺实变体征：患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失消散期：可闻及湿罗音重症：休克、败血症、心功能不全、累及脑膜出现颈抵抗及病理性反射呼吸系统－－肺炎临床表现：病程：自然病程约1～2周发病5～10天后发热减退使用抗生素的条件下1～3天发热减退，一般症状改善，肺实变征消失肺湿罗音及胸片的改变可持续1周以上呼吸系统－－肺炎辅助检查：血常规：WBC10-20×109/L，中性80%以上，核左移，中毒颗粒痰涂片：培养肺炎双球菌X线：肺实变影，支气管气道征，少量胸水，假空洞征，多数病侧3-4W才完全消散。呼吸系统－－肺炎胸部CT呼吸系统－－肺炎并发症：感染性休克（中毒性肺炎）胸膜炎及脓胸心肌炎肺外并发症：心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎呼吸系统－－肺炎西医诊断：典型者以症状、体征、结合X线检查，可做初步诊断明确病原体有赖于病原学检测呼吸系统－－肺炎社区获得性肺炎诊断：1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和（或）湿性罗音。4.WBC10×10e9/L或4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变以上1－4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎，可建立诊断。呼吸系统－－肺炎重症肺炎诊断标准:主要诊断标准1.呼吸衰竭需要机械通气；2.48h内肺部浸润扩大≥50％；3.感染性休克或需要使用血管活性药物4h；4.急性肾功能衰竭，尿量80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血肌酐2μg/dl。次要诊断标准1.呼吸频率≥30次/分2.PaO2/FiO2250；3.双侧或多叶炎症；4.收缩压90mmHg；5.舒张压60mmHg符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断。呼吸系统－－肺炎鉴别诊断：肺结核支气管肺癌渗出性胸膜炎肺栓塞呼吸系统－－肺炎西医治疗：一般治疗卧床休息多饮水、食用易消化的食物高热、食欲不振者应静脉补液补充蛋白质、热量、维生素密切观察生命体征、防止休克呼吸系统－－肺炎西医治疗：对症治疗降温吸氧化痰、止咳镇痛改善消化道症状禁用抑制呼吸的镇静药物呼吸系统－－肺炎西医治疗：抗生素治疗肺炎链球菌性肺炎：首选抗生素为青霉素。金黄色葡萄球菌性肺炎：首选青霉素G，耐青霉素的可选用半合成青毒素或头孢菌素肺炎杆菌性肺炎：选用氨基糖苷类抗生素、头孢菌素，常两者联用铜绿假单胞菌性肺炎：用β内酰胺类抗生素流感嗜血杆菌性肺炎：目前主张用二代或三代头孢菌素军团菌肺炎：新大环内酯类厌氧杆菌性肺炎：首选青霉素G，也可选用氯霉素或克林霉素呼吸系统－－肺炎感染性休克治疗：补充血容量纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱糖皮质激素的应用血管活性药物的应用控制感染防治心肾功能不全呼吸系统－－肺炎中医治疗：风热痰热疏风清热清热化痰呼吸系统－－肺炎中医治疗：邪犯肺卫证候特点：发病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或粘稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：三拗汤或桑菊饮加减呼吸系统－－肺炎中医治疗：痰热壅肺证候特点：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热化痰，宣肺止咳。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。呼吸系统－－肺炎中医治疗：热闭心神证候特点：咳嗽气促、痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数治法：清热解毒，化痰开窍。方药：清营汤加减。呼吸系统－－肺炎中医治疗：阴竭阳脱证候特点：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。治法：益气养阴，回阳固脱。方药：生脉散合四逆汤加减。呼吸系统－－肺炎中医治疗：正虚邪恋证候特点：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。治法：益气养阴，润肺化痰。方药：竹叶石膏汤加减。呼吸系统－－肺炎充分发挥中医优势谢谢