CRRT治疗剂量的计算

CVVH治疗剂量的计算内容CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析CVVH—危重病人常用的方式肾脏：肾小球滤过率Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentCVVH：超滤率滤过分数溶质随水流移动,“溶剂拖移”CVVH溶质清除--对流作用液体清除--超滤作用跨膜压(TMP)：TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高，超滤越多—溶质清除增加基本概念超滤率(UFR):通过超滤作用清除的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压BFRinBFRout超滤速率与TMPKim,ContribNephrol,19940204060801001201400100200300400500600700滤过超滤,ml/minTMP,mmHg400300200血流(ml/min)各Qb条件下，TMP较低时，线性区域—曲线斜率为滤器超滤系数(Kuf)。TMP增加，达平台Quf。应避免出现平台。Qb增加，低TMP区域内曲线斜率增加。提示Quf固定时，需更低TMP。Qb对平台Quf的影响：Qb越高，达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能基本概念滤过分数(FF)=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超滤速率(后稀释+每小时液体清除量)Qp(ml/h)=血浆流量x60血液流量=滤过分数滤过分数=血液浓缩(滤器凝血)基于血浆的滤过分数必须30%基本概念前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器后稀释：置换液在滤器后进入患者体内前稀后稀内容CVVH基本原理及概念CVVH治疗剂量计算病例分析CVVH后稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡－100ml/h计算：UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR+每小时平衡)/体重(ml/kg/h)CVVH后稀释FF的计算FF=28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%基于血浆FF=UFR×体重/[BFR×(1-HCT)×60]CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*剂量:35mL/hr/kg;滤过分数=30%FF=(UFR体重)/[QB(1-HCT)60]QB=(UFR体重)/[60FF(1-HCT)]CVVH前稀释UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡－100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)•UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h•UFR=BFR稀释比例置换液全部后稀UFRCVVH前稀释FF的计算FF=100/[60×150×(1-HCT)]FF=每小时负平衡/[60×BFR×(1-HCT)]血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响QB(ml/min)208150225300稀释因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假设:75kg;Hct=0.30;dose=35ml/hr/kg(post)前稀置换液2700ml•208血流速为上述条件下维持FF30%的最低血流速。•前稀释时，同样置换液下，血液在进入滤器前已被稀释，血液中溶质的浓度减少，单位时间内滤器接触的溶质少。与后稀释CVVH相比，这意味着在流出液速率确定的情况下，被清除到流出液中的溶质要少一些。溶质清除效率较后稀释降低•血流速越高，效率的损失降低，前稀释的相对效果减少CVVH前后稀释的比较“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低CVVH前稀+后稀UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡－100ml/h•计算：•血浆流量Qp=150×70%=105ml/min•前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)•置换液总量3000ml，每小时平衡－100ml•UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/hFF=2100/[60×150×(1-30%)]FF=(后稀置换液+每小时负平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]CVVH前稀+后稀FF的计算病例分析1：病史：冠心病合并慢性肾病，发生急性左心功能衰竭、心源性肺水肿合并ARFCRRT治疗条件：后稀释CVVH，置换液2000mL/hr，液体平衡-50mL/hr，血流速130mL/min，HCT30%。问题：-UFR是多少？-要达到35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？-后稀释CVVH局限性？是否考虑模式变化？CVVH计算治疗手段：–患者体重75kg–HCT:30%–血液流速130ml/min–置换液100%POST–置换液2000ml/h–液体平衡-50ml/h–透析液:0•提高UFR:增加置换液量•降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释•计算结果：UFR=2050/75=27.3335ml/kg/hFF远高于30%FF血浆=2050/130*0.7*60=37,55CVVH治疗方式调整调整治疗措施来改进UFR和FF：–增加血液流量150ml/min–置换液流量3000ml–置换液分配前稀1500ml/h，后稀1500ml•调整结果UFR剂量增加UFR={[105/(105+1500/60)]3050}/75=32.8滤过分数低于25%血浆=1550/150*0.7*60=24.60血液=1550/150*60=17.22采用CVVH：置换液3000mL/hr液体清除速率50mL/hr血流速率150mL/minHCT30%前后稀释各多少才可达到UFR35mL/h/kg剂量？问题？溶质移动--从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域适于小分子的清除CVVHD溶质清除--弥散作用AccessReturnEffluentDialysateCVVHD与前稀释CVVH尿素清除率比较ParakininkasandGreenbaum,PedCritCareMed2004在流速(QR与QD)相同时,CVVHD的尿素清除率总是高于前稀释CVVH前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率总是高于前稀释CVVH在相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，2M的清除速率基本相同Troyanovetal,NephrolDialTransplant2003CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR的计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，透析液1000ml/hRFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡－100ml/h•计算：血浆流量Qp=150x70%=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡－100mlUFR=[BFR稀释比例X(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h•说明：透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响,因此UFR的计算与CVVH前稀+后稀时一样CVVHDF前稀+后稀+透析时FF的计算同CVVH前稀+后稀计算方法FF=(后稀置换液+每小时负平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]病例分析2病史：多发伤患者，体重85kg。横纹肌溶解伴ARF。受损的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。•临床目标：寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流•治疗模式：选择使用CVVHDF，对流清除肌红蛋白，弥散则用来控制氮血症。UFR的目标剂量为35mL/kg/hr。治疗剂量计算治疗手段：–治疗方式CVVHDF后稀释–血液流量135ml/min–置换液1350ml/h–液体平衡-100ml/h–透析液:1000ml/h–前稀释:1500ml/h?要达到目标UFR不增加FF:增加前稀和后稀置换液量•问题：UFR=27.435ml/kg/h滤过分数血浆=1450/135*0.7*60=25.60血液=1450/135*60=17.9严重感染和生存率Roncoetal,Lancet,2000病例分析3病史CAP入院，体重68kg，迅速发展为呼吸衰竭，需进行MV。出现感染性休克和MODS，包括少尿型ARF。初始治疗患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35mL/kg/hr。然而，临床症状无改善，剂量目标增至45ml/kg/hr。•治疗剂量计算：治疗方式CVVH血液流量180ml/minHCT30%置换液1650ml/h液体平衡-100ml/h透析液:0ml/h前稀:1000ml/hUFR剂量OK35,7FF血液:16.2FF血浆23.1治疗剂量调整按照45ml/h/kg调整治疗措施–治疗方式CVVH–血液流量增加至210ml/min–置换液增加至2100ml/h–液体平衡-100ml/h–透析液:0ml/h–前稀释1200ml/h计算：–UFR剂量44–FF血液17.4–FF血浆25