肺癌的介入诊疗技术

肺癌的介入诊疗技术南昌大学第一附属医院呼吸内科许飞介入肺脏病学概念•20世纪90年代中期开始国外有学者使用InterventionalPulmonology一词；•1999年美国的2位学者JohnFBeamisJr和PraveenN.Mathur，发表《InterventionalPulmonology》一书；•2001年新英格兰医学杂志：DanelH.Sterman定义：它是肺脏病学的一个新的领域，是着重将先进的支气管镜和胸膜腔镜技术应用到以气管、支气管狭窄至恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的治疗；•2002欧洲呼吸病杂志：EUS/ATSStatementOnInterventionalPulmonology：是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学的专业训练之外，还必须接受更加专业的相关训练，并能做出更加专业的判断。介入性肺脏病学的诊治范围•复杂气道病变的处理，良恶性病变所致的中央气道的阻塞；•胸膜疾病；•肺血管病变的诊断和治疗；介入性肺脏病学的常用技术•无痛支气管镜；•硬质支气管镜；•超细支气管镜；•荧光支气管镜；•支气管内超声；•经支气管镜肺活检术；（TBLB）；•经支气管镜针吸活检术（TBNA）；•支气管肺泡灌洗术；•内科胸腔镜技术；•经皮肺针吸活检术；•协助气管插管；•气道异物摘除；•支气管镜介导腔内介入：包括激光、高频电灼、氩等离子体凝固（APC）、冷冻、气道内支架、支气管内近距离后装放疗、光动力治疗；•经皮扩张气管造口术；•经气管氧气导管置入术；•支气管动脉插管化疗与栓塞治疗；•胸部肿瘤经皮穿刺介入治疗：射频、微波，放射性粒子植入；•经支气管内肺减容术；•气管胸膜瘘封堵术；•全麻下全肺灌洗术；一附院呼吸科已经开展的呼吸介入技术•B超/CT引导经皮肺针吸活检，•全麻下全肺支气管肺泡灌洗治疗肺泡蛋白沉积症等新技术，•经支气管镜肺活检（TBLB），•经支气管镜支气管肺泡灌洗（BALF），•无痛支气管镜，•经支气管镜纵隔淋巴结及肿块针吸活检（c-TBNA/EBUS-TBNA），•经支气管镜气道狭窄球囊扩张/支架置入，•经支气管镜微波/氩气刀/电凝/冷冻/放射性粒子等治疗，•内科胸腔镜、•Ct引导经皮冷循环微波/射频/放射性粒子植入治疗肺癌。肺癌诊断介入技术•白光支气管镜•荧光支气管镜•窄谱支气管镜•超声支气管镜•磁导航技术•共聚焦和光相干成像•经皮肺穿刺•内科胸腔镜可直接观察支气管内病变，看到肿物及管壁浸润。通过支气管镜可活体组织检查，细胞刷或生理盐水冲洗，提供细胞学、病理学检查的标本。•白光纤维支气管镜(white-lightbronchoscopy，WLB)检查主要用于中心型肺癌筛查•可以获得组织学和细胞学的标本•中心型肺癌纤维支气管镜的检出率可达95%以上•周围型只有50%的检出率•对早期肺癌，尤其是癌前病变和原位癌难以发现白光纤维支气管镜检查（WLB）活组织检查细胞学经支气管肺活检TBLB肺癌纤支镜下改变自发性荧光支气管镜检查（AutofluorecenceBronchoscopy，AFB）•早在20世纪初就发现在一定波长光线的照射下，人体自身组织能发出微弱的荧光，而且肿瘤组织的荧光特征与正常组织截然不同，有助于鉴别。•但由于自发性荧光强度太弱，肉眼难以观测，限制其临床应用。•1960年，MayoClinic首先发现，肺癌组织能选择性吸收外源性荧光物质HpD（血卟啉衍生物），并能提高荧光强度，有助于肺癌诊断。但HpD光敏反应较重，难以在临床推广应用。•随着九十年代图像信息电脑分析处理技术的发展，能观察到肺组织发出的微弱荧光。加拿大学者Lam发现在蓝色激光的照射下，支气管上皮的异型增生、微小浸润癌会产生比正常组织稍弱的红色荧光和更弱的绿色荧光，使病变区呈红棕色，而正常区呈绿色，借助电脑图像处理系统可明确区分病变部位和范围。AFB镜下产生荧光的机制1.实体肿瘤癌前病变的关键环节是血管形成的鳞状异型增生（Agiogenicsquamousdysplasia，ASD），其微血管内的Hb会吸收大部分绿色荧光，由此引起癌前病变区呈异常荧光。研究表明，ASD的微血管密度（MVD）与异常荧光有关。2.免疫组化研究显示，部分癌前病变区过度表达基质金属蛋白酶（MIP），可降解细胞外基质，后者与病变区域自发性荧光强度降低有关。3.分子生物学研究显示，在LIFE有自发性荧光异常的组织约50%存在细胞基因结构异常，而组织学形态尚未发生明显异常，这提示荧光异常可能源于细胞染色质的变化。据Venmans等随访观察LIFE诊断为阳性而病理为阴性的支气管区域，经8~33个月后均发展为癌变，所以认为LIFE远期诊断效果远高于病理诊断，对肺癌的早期诊断有重要价值。自体荧光内窥镜影像系统发展的历史•型号生产商生产年份•LIFEXillix1993•SAFE-1000PENTAX1994•DAFEWOLF2000•D-lightStorz2001•SAFE-2000PENTAX2002•SAFE-3000PENTAX2004•AFIOlympus2005荧光纤维支气管镜(Lungimagingfluorescencebronchoscope,LIFB)•Lam用WLB和LIFB检查233例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性中重度不典型增生原位癌WLB38.5%40%LIFB73.1%91.4%WLBLIFB荧光成像支气管镜（AFI）WLB，LIFE，AFI图像对比窄谱支气管镜（NBI）2、电磁导航支气管镜(ENB)•周围型肺病灶：67%。•四部分：电磁定位板；导航：向八个方向转动的定位传感探头；外接工作通道：连接探头、毛刷、活检针；计算机软件系统：仿真三维支气管重建。支气管内超声(EBUS)•原理：支气管镜顶端有一个旋转或者线性传感器，发现异常声解剖学结构。•应用：SPN，淋巴结活检，原位癌。•利于肺癌的早期分期。超声小探头及导向鞘引导的超声内镜（EBUS-GS）技术光学相干断层扫描（英文:Opticalcoherencetomography，简称OCT）是一种光学信号获取与处理的方式。它可以对光学散射介质如生物组织等进行扫描，获得的三维图像分辨率可以达到微米级。光学相干断层扫描技术利用了光的干涉原理，通常采用近红外光进行拍照。由于选取的光线波长较长，可以穿过扫描介质的一定深度。另一种类似的技术，共焦显微技术，穿过样品的深度不如光学相干断层扫描。一个肉瘤的光学相干断层扫描图像。荧光共聚焦显微镜(FCFM)CT引导经皮肺穿刺活检影像引导穿刺技术革新•ROBIOex机器人引导，及DYNA/十字秀激光引导技术诊断价值直径大小（CM）准确度0.5-1.075%1.0-2.080%2.0-3.097%总计92.90%内科胸腔镜常用设备：1.硬式镜：一般需要2个切口，一个照明，一个操作，视野及操作较灵活方便；如使用一个孔道，则影响观察及操作。2.软硬结合：由硬质的操作杆及可弯曲的尖端组成，可以与支气管镜使用同一光源，只需一个切口，视野及操作性良好，逐渐在临床推广胸腔镜的发展史•1910年，Jacobeus首先把膀胱镜技术应用到胸腔治疗空洞型肺结核。•1973年，Ben-Isaac成功地将纤维支气管镜应用于胸腔检查，之后出现纵膈镜、关节镜、宫腔镜等代替胸腔镜的报道。•九十年代，产生了电视辅助外科胸腔镜(VATS)。•近几年出现尖端可弯曲内科胸腔镜。．内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别•1.完成者及手术地点：内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；•2.麻醉方式和切口数：内科胸腔镜采用局部麻醉(或加用静脉镇静)下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受；外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；•3.费用：内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，费用明显低于外科胸腔镜；•4.治疗用途：内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断、粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。外科胸腔镜内科胸腔镜常用设备：1.硬式镜：一般需要2个切口，一个照明，一个操作，视野及操作较灵活方便；如使用一个孔道，则影响观察及操作。2.软硬结合：由硬质的操作杆及可弯曲的尖端组成，可以与支气管镜使用同一光源，只需一个切口，视野及操作性良好，逐渐在临床推广支气管镜代胸腔镜我国一些作者采用这种方法，可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。与硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小支气管镜代胸腔镜操作实录操作过程1．人工气胸及选择切口点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6～10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够的胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在x线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间，胸腔积液常选择5-7肋间隙。气胸患者常选择3，4肋间，因为破口常处于肺尖。4、5肋间进入便于整体观察肺叶，便于肺活检操作过程2.体位：通常患者取健侧卧位，手抱头，或放于胸前背部及头部垫枕头，保持一舒适体位。操作过程3.麻醉及镇痛、镇静：穿刺点处给予2％利多卡因5～20ml局部麻醉，术前可给予肌内注射杜冷丁/哌替啶镇痛或静脉给予咪达唑仑/芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，必要时给氧，保持患者自主呼吸良好。操作过程4．观察及活检、治疗：•在穿刺点行15mm左右的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，•置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，•可疑病变可进行活检，遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松解，或行胸膜粘连术等操作。操作过程5.术后处理：•术后放置引流管，缝合、固定、包扎，•行闭式引流，1-2日后拍片，拔管适应证•内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为：1.经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液、胸膜占位性病变；2.肺癌的分期；3.对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；4.自发性气胸的诊断局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；5.其他慎用适应证包括：脓胸、血胸的治疗，肺活检，需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。禁忌证•内科胸腔镜是一项安全的检查。胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查。•相对禁忌证包括：1.出血性疾病，凝血功能障碍；2.低氧血症；3.严重心血管疾病；4.持续的不能控制的咳嗽；5.极度虚弱者。并发症及其预防•常见的并发症包括：心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症多能够通过吸氧完全纠正。•活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小的持续出血，可以采用电凝固来止血，多数出血不需要外科进行干预。相对少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗，多家研究结果显示这一并发症罕见。•活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。•人工气胸造成的最危险的并发症是空气栓塞，发生率0.1％。•胸腔积液吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜下完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。•偶见有胸膜反应、剧烈胸痛，多由于肺复张后引流管顶到胸膜所致，尽快拔管可解除。第一例患者：41岁女性咳嗽、咯痰1月余，胸腔包裹性积液，胸膜粘连严重，第一例病例结核性胸腔积液结核性胸膜炎•57岁男性•气逼3个月•大量血性胸水，米色结节，及粘连带结核性胸膜炎21岁男性，咳嗽半年，可见大量淡黄色胸水及较多粘连带，胸膜可见散在结节，红白相间结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎-胸水减少又增多结核性胸膜炎？胸膜转移癌•59岁女性•咳嗽,发热6月余•胸膜广泛粘连、肥厚，结节隆起，取多处行活检