慢阻肺课件

慢性阻塞性肺疾病华西附院张教授流行病学及概况美国1965~1998年年龄校正的死亡率变化00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他心血管病COPD其他原因我国COPD现状12.774）呼吸系疾病20.812）脑血管病16.493）心脏病6.695）损伤和中毒3.376）消化系疾病27.231）恶性肿瘤构成比(%)死因2000年中国主要死亡原因11.774）损伤和中毒202）恶性肿瘤18.573）脑血管病10.785）心脏病4.206）消化系统病21.461）呼吸系统病构成比死因2000年中国农村主要死亡原因中国COPD总患病率12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#*MaleVSFemale:P0.01;#UrbanVSRural:P0.01中国目前慢阻肺人数达4000万每年死亡128万人平均每分钟死亡2.5人Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球第4位死亡原因全世界每年受慢阻肺疾病困扰的人多达6亿然而，50％的患者不知道他们患有此病据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第3大死亡原因COPD是一种前景黯淡，收效甚微的疾病为了促进社会、政府和患者对COPD的关注，提高COPD的诊治水平，降低COPD的患病率和病死率，1998年４月美国国立心肺血液研究所和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD).2001年：GOLD首次发布COPD诊断、处理和预防全球策略.以后每年进行更新，并每5年修订1次。2011GOLD修订版对COPD评估治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节定义COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度吸烟和其他有害颗粒的吸入，如生物燃料所致的肺部炎症，是发生COPD的重要原因。这一慢性炎症反应诱发肺部实质的破坏（产生肺气肿），损伤正常的修复和防御机制（造成小气道纤维化）。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状。这一定义没有使用慢性支气管炎和肺气肿，并且排除了哮喘。慢性支气管炎的定义为咳嗽、咳痰每年至少3个月，连续2年以上，可无气流受限。肺气肿的定义为肺泡破坏，是一个病理学的术语，临床上使用并非恰当。危险因素一、个体因素某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。个体因素以及环境因素两个方面，两者相互影响二、环境因素1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素2．职业性粉尘和化学物质3．空气污染4．感染5．社会经济地位发病机制炎症机制肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制氧化与抗氧化失衡机制COPD发病机制:慢性炎症增强反应BarnesPJ.Chest2000;117;10S-14S吸烟（其它刺激物）蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶肺泡壁破坏(肺气肿)粘液高分泌CD8+T淋巴细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子病理特点气流受限是否可逆的原因不可逆气道的重塑、纤维化和狭窄保持小气道开放肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆气道平滑肌收缩粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚病理生理病理生理气道重塑气道阻力增加气流受限肺通气功能障碍残气量增加肺气肿肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病、心力衰竭临床表现慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑生活质量下降，甚至丧失劳动能力随病情进展可出现：视：胸廓前后径增大触：触觉语颤减弱叩：肺部叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小听：两肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。辅助检查胸片、或胸部CT血气分析肺功能血常规痰培养等肺量仪:正常人和COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正常COPD3.9005.2002.3504.15080%60%　正常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds诊断与评估COPD诊断：需要进行肺功能坚持，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7即明确存在气流受限，可诊断COPD。COPD的诊断单纯肺功能不能评价COPD严重程度COPD的评估COPD评估合并症急性加重的风险症状气流受限程度症状评估功能性呼吸困难分级：可用呼吸困难量表来评价0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。严重程度的症状分级2010年临床测试平分（CAT）气流受限评估风险(气流受限的GLOD分级标准)风险（急性加重史）210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT104321mMRC2CAT10症状(mMRC或CAT评分)COPD的综合评估GOLD2011-P15COPD的综合评估慢性咳喘支气管肺癌支气管扩张肺间质纤维化嗜酸细胞性支气管炎肺结核支气管哮喘及咳变性哮喘鉴别诊断年龄、发作性、家族史、过敏史咳嗽性质改变，痰中带血；肺CT，细胞学检查结核中毒症状；痰中抗酸杆菌，胸片气短，Velcro啰音，低氧血症反复咳大量脓痰或咯血；肺CT可明确诊断并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病治疗稳定期的治疗1、治疗目的：减轻症状，阻止疾病发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率COPD稳定期的治疗COPD稳定期的治疗2、教育与管理：教育与督促戒烟，是唯一能延缓肺功能下降的措施使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制疾病的技巧了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访管理3、控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入COPD稳定期的治疗4、药物治疗：原则：根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案COPD稳定期的治疗4、药物治疗：（1）、支气管扩张剂：ß2受体激动剂COPD稳定期的治疗速效缓效短效沙丁胺醇特布他林长效福莫特罗沙美特罗COPD稳定期的治疗4、药物治疗：抗胆碱药：异丙托溴胺、塞托溴胺茶碱类药物；（2）、糖皮质激素：仅用于FEV150%预计值，有临床症状以及反复急性加重的COPD患者不主张单一口服或吸入糖皮质激素COPD稳定期的治疗4、药物治疗：（3）其他药物：祛痰药物抗氧化剂免疫调节剂疫苗中药治疗5、氧疗：长期家庭氧疗的指征：（1）、PaO2≤55mmHg,或SaO2≤88%（2）、PaO255--60mmHg,或SaO2≤89%；并有肺动脉高压，心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积55%）吸氧时间：15小时/天氧疗目标：PaO2≥60mmHg，SaO2≥90%COPD稳定期的治疗2011GOLDCOPD的治疗策略减轻症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗并发症降低死亡率减轻症状降低风险COPD的治疗药物治疗COPD的证据主要是基于气流受限的严重程度（FEV1％预计值）实际上没有证据支持FEV170%患者的任何治疗没有证据支持FEV160%患者的抗炎治疗COPD的治疗基于循证医学证据，先前的GOLD指南是仅基于肺功能测定的COPD治疗，而FEV1不能够完全代表疾病的状况。因此，稳定期COPD治疗策略要同时考虑症状和急性加重。COPD急性加重期的治疗COPD急性加重的诱因和机制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应细菌污染共同作用效果诱发因素全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病加重症状动态性肺过度充气xx慢性炎症基础上发生的急性炎症加重——COPD急性加重机制病毒急性加重的原因定义：COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。原因：可由多种因素所致。最常见为病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。COPD急性加重的治疗目标：减轻当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。一、确定COPD急性加重的原因二、COPD急性加重的诊断和严重性评三、院外治疗四、住院治疗COPD加重期主要的治疗方案如下。1．根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度2．控制性氧疗3．抗生素4．支气管舒张剂5．糖皮质激素6．机械通气7．其他治疗措施COPD急性加重期的治疗一、确定COPD急性加重的原因引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细加以鉴别。COPD急性加重期的治疗二、COPD急性加重的诊断和严重性评价神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时救治体征：是否出现辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭，血流动力学不稳定等征象亦有助于判定COPD加重的严重程度肺功能测定：FEV11L可提示严重发作动脉血气分析：pH7.30提示病情危重，需行无创或有创机械通气治疗COPD急性加重期的治疗三、院外治疗对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。如沙丁胺醇2500μg，异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250-500μg雾化吸入，每日2-4次COPD急性加重期的治疗三、院外治疗全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。泼尼松龙每日30-40mg，连用7-10d。也可糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂雾化吸入治疗。COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。COPD急性加重期的治疗四、住院治疗指征：(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿)(3)新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病；(5)初始治疗方案失败；(6)高龄COPD患者的急性加重；(7)诊断不明确；(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。COPD急性加重期的治疗四、住院治疗收入重症监护治疗病房(ICU)的指征：(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症(PaO250mmHg)仍持续或呈进行性恶化