手术部位识别标示确认表

患者身份识别、手术部位标示确认表姓名性别年龄岁科室床号住院号手术方式手术部位确认项目（是否一致）是（打√）否（打√）1、病人身份识别（姓名、性别、年龄等）2、腕带（佩腕带、腕带内容）3、手术部位（红色“+”字标示清楚）患者入手术室前，我已确认上述信息准确无误，且手术医师已对手术部位选择了正确标记。患者（或代理人）签字：与患者关系：确认时间：年月日时分医务人员签名手术医生签名：确认时间：年月日时分责任护士签名：确认时间：年月日时分