常见心律失常的观察及护理

临床常见心律失常的观察和护理护理部左小兰纲要心电图的基本知识常见心律失常的识别心律失常的护理心电图基本知识心脏电生理,传导系统解剖和生理学特点心脏传导系统：窦房结→结间束→房室交界区→房室束及其分支→浦氏纤维。心肌细胞电生理特性：自律性：自动地产生节律性兴奋的能力。兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。传导性：将激动传导到相邻的心肌的特性。心脏的传导系统由以下几部分组成•窦房结•结间束•房室结•希氏束•右束支•左束支•Purkinje纤维网心电图概念:心脏兴奋产生、传导与恢复过程中，每一心动周期中的生物电变化。正常心电图包括：四波（P、QRS、T、U）三个段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）正常心电图波形P波表示心房除极化QRS综合波表示心室的除极化T和U波由心室复极化形成S-ANA-VN心电图综合波、间期和段的检测determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，肢导联不超过0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.心室肌兴奋时间（ventricularactivationtime,VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1~V20.03sec，在V5~V60.05secVAT正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。正常心电图综合波、间期和段的图解diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低常见心律失常的观察心律失常•定义：心脏激动的起源、频率、节律，以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。•分类：激动起源异常、激动传导异常心律失常的病因•生理情况•器质性心脏病：冠心病、心肌炎、心肌病、高心病、风心病、先心病、离子通道病•非心源性疾病：COPD、急性胰腺炎、急性脑血管病、休克•电解质紊乱和酸碱平衡失调•理化因素、中毒激动起源异常•窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律被动性：逸搏与逸搏心律主动性：早搏阵发性与非阵发心动过速扑动与颤动激动传导异常•生理性传导障碍：干扰与脱节•病理性传导障碍：窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞•意外传导：超常传导、魏登斯基现象•捷径传导：预激综合征窦性心律失常正常窦性心律•窦性P波规律出现，PI、II、AVF、V3-6直立，PavR倒置。•P波频率成人60～100次/分。•PR间期0.12～0.20s秒。•同一导联中，P-P及R-R间差0.12s。•QRS时限0.06～0.10s窦性心律失常•窦速•窦缓•窦律不齐•病窦综合征窦性心动过速：ECG特点•窦性心律；•成人HR100次/分，一般180次/分；•渐起渐止。窦性心动过缓：ECG特点•窦性心律•成人60次/分•常伴窦性心律不齐窦性停搏或窦性静止•在显著长的间期内无P波或/和QRS波发生，长的PP间期与窦性PP间期无倍数关系，长的PP之间可出现逸搏或逸搏心律。病态窦房结综合征（ＳＳＳ）•概念：由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和或窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。•心电图特征–持续而显著窦性心动过缓（50次以下）–窦房传导阻滞–窦性静止–慢快综合征（心动过缓与房性快速性心律失常交替发作）SSS的临床表现心动过缓心脑供血不足症状心动过速心悸、心绞痛病态窦房结综合征•处理•无症状者不必治疗，定期随诊观察，有症状应装起博器。早搏的观察定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲氏纤维。窦房结（正常起搏点）心房、房室交界区及心室（潜在的起搏点）早搏的分类1、按起源节律点分（常用）房性、房室交界性、室性2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：①偶发性：＜5次/分；②频发性：≥5次/分③联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。④多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。⑤短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。(二)房性早搏定义：起源于心房的异位激动引起的早搏。心电图的特征：提前出现的异位房性P′波，与窦性Ｐ波形态不同。早搏的P′—R间期≥0.12s。房早的QRS波群与正常窦性者相同。早搏后的代偿间期不完全。(三)房室交界性早搏定义：起源于房室交界区的异位激动引起的早搏。心电图的特征：提前出现的QRS波群与正常窦性者相同。提前出现的QRS波群之前或之后可有逆行型P′波，亦可无逆行型P′波。逆P′波在QRS波群之前，即逆传的速度快于下传时，P′—R＜0.12s；逆P′波在QRS波群之后,即逆传的速度慢于下传时，R—P′＜0.20s；如逆传的速度等于下传的速度时，逆P′波掩埋于QRS波群之中。早搏后常有完全性代偿间期。五、各类早搏的观察(一)室性早搏定义：起源于希氏束分叉以下的异位激动引起的早搏。心电图的特征：提前出现的QRS—T，其前无异位P′波。提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s。T波方向与QRS波群主波方向相反。有完全性代偿间期。临床意义1、偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。2、频发、多源、成对出现的早博提示多属于病理性。3、室早QRS特别宽大畸形或其QRS提示起源于左室多见于器质性心脏病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、药物毒性反应或低血钾时的室早，常预示可能发生室速、室颤。5、复杂的室早（如成对出现、多源或R′onT）比简单的室早更具严重性。6、在左房室瓣病变、甲亢及冠心病病人中，频发、多源性房早，常预示可能发生心房颤动。异位性心动过速定义：三次或三次以上异位性早搏形成的节律。阵发性室上性心动过速定义：希氏束或以上组织参与所形成的快速规则的心动过速。机理：折返阵发性室上速心电图特点：•心率150~250次/分，节律规则；•一般QRS波群形态正常；•P波为逆行性（ⅡⅢaVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或落在ST-T波上；P与QRS波群呈固定关系。•起止突然，通常同一个房性期前收缩触发。阵发性室上速的治疗•终止急性发作：–剌激迷走神经方法：Valsalva动作、剌激咽喉引起呕吐反射–药物：首选维拉帕米或普罗帕酮静脉注射，亦可选用腺苷、地尔硫卓、β受体阻滞剂；存在心衰者宜选用胺碘酮、洋地黄。–食管心房调搏：超速抑制–同步直流电复律•预防复发：药物、导管射频消融术室上速－－药物复律法•维拉帕米、普罗帕酮：–静脉缓慢注入，室上速终止，立即停药，有负性肌力、负性传导作用。有器质心脏病、心功能不全、传导阻滞者慎用。•腺苷或三磷酸腺苷：–静脉快速注入，往往在10~40S内能终止心动过速。室性心动过速类型小于30s——非持续性室速大于30s——持续性室速形态一致——单形性室速形态不同——多形性室速心电图：1.三个或三个以上室性期前收缩连续出现，通常起止突然。2.QRS波宽大畸形，时限＞0.12秒，ST-Ｔ波与ＱＲＳ主波方向相反，心室率在100～250次/分，心律规则或略不规则。3.有时可见房室分离、心室夺获或室性融合波。阵发性室性心动过速非持续性室性心动过速血流动力学不稳定的心律失常急诊处理程序和原则•两个治疗的目标：——终止发作——预防发作•要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化•不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复扑动与颤动定义：心房与心室的自主性异位心律的频率超过了阵发性心动过速。心房扑动特征：窦P消失，代之以F波。F波频率为250～350次/分。QRS波群为室上性，也可伴室内差传。意义：器质性心脏病、甲亢心房颤动特征：窦P消失，代之以f波。频率350～600次/分。R-R绝对不等。QRS为室上性，也可伴室内差传。意义：器质性心脏病、甲亢及洋地黄中毒。房颤P波消失，代之以形态、振幅、间距均不同的f波，频率约350-600次/分，RR间期绝对不等。目前公认的房颤治疗策略1.房颤病因或诱因的治疗2.恢复并维持窦性心律3.控制房颤心室率(静息时心率维持在60-80次，轻微活动在100次以内)4.抗凝预防动脉血栓栓塞（阿斯匹林华法林）5.防止房颤复发心室扑动与心室颤动•室扑、室颤是极其严重的心律失常，如不及时抢救，可能在数分钟内夺去病人的生命。•病因：–各种器质性心脏病：冠心病是诱发室扑、室颤最常见的原因。–药物中毒：洋地黄、奎尼丁等。–心脏手术、外伤或做心导管检查时。–低温麻醉、触电、溺水、窒息、高钾血症、低钾血症等。室扑的心电图特征•出现规律的、连续的、大幅度的“正弦曲线”样波形，QRS波群与T波相连，二者难以区分。•频率大约200次/分。•心室扑动波的波型与心房扑动的F波波形相似，但其振幅更大，其中不再有QRS-T波群。室颤的心电图特征室颤的心电图特征•QRS-T波群消失，代之以振幅及形态均不规整的基线摆动。•频率约150～500次/分。•室颤波与房颤波(f)的区别在于其波振幅大，较慢。心室颤动波的波幅常逐渐变低，频率减慢，直至停止。•室颤和室扑临床表现：包括突发意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，触诊大动脉消失，听诊心音消失，血压无法测到。•处理：心脏骤停的处理房室传导阻滞（ＡＶＢ）定义：房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延缓或阻断。AVB的临床表现•一度AVB：S1减弱•二度AVB：心悸，间歇心搏脱漏•三度AVB：乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰、阿斯（Adams-Stokes）综合征、猝死，大炮音一度AVB•PR间期延长0.20s•每个P波之后均有QRS波群二度Ⅰ型