护理安全与风险管理

护理安全与风险管理平舆县人民医院徐永霞@163.com•护理风险概念•风险与危机的区别•风险的属性•医疗护理风险的概率•护理风险管理的意义•风险管理的步骤•护理风险预防对策风险的分类•医疗风险•护理风险•手术风险•用药风险•设备风险•建筑及环境风险•旅游风险•灾害风险相关概念•风险——指可能发生的危险和灾祸•危机——“危机是风险的继续恶化、发展和延伸”，危机是在风险事件的基础上，未能及时解决或处理不当，而引发的社会影响、经济损失较大的被动事件。•风险性质：普遍性、可控性、影响小•危机的性质：突发性、紧急性、不可控性、影响大风险的属性•风险的随机性•风险的相对性•风险的不确定性风险的属性•风险的随机性：•风险事件是否发生，何时发生？•发生之后会造成什么样的后果？•风险事件的发生及其后果都具有偶然性，具有随机性，风险无处不在，随时可能发生！•风险事件的发生与防范措施密切相关。•风险的相对性：•风险总是相对于活动主题而言的。•同样的风险对于不同的主体有不同的影响。•人们对于风险事件都有一定的承受能力，但是这种能力因活动、人和时间而异。所以风险具有相对性。•例：同一地点、同一时间发生跌倒影响结果不同。因为主体不同（老人、小儿、青少年）（对高危人群要高度重视）。•风险的不确定性：•风险具有不确定性（可变性）•可以在一定条件下发生转化——良性、恶性？•风险的转化主要表现为：风险性质的变化和风险后果的变化。•例：未做青霉素皮试——风险后果？（在未做之前，判断一下最坏的后果，采取防范）。•护理风险概念：•是指在医疗护理过程中可能发生护理目的之外的危险因素，这种因素虽然存在，但是不一定会造成后果。（如：输液反应）•护理风险管理概念：•是对病人、护理人员可能产生的潜在的风险进行识别、评估，采取正确决策把风险减至最低的管理过程。（如：三查七对）医疗护理风险概率•医疗护理行业是一种“高风险高危服务”的行业：•服务对象——病人病情复杂、疾病表现动态多变，疾病诊断受医学科学发展水平的限制。•高危服务——对病人的检查、治疗、护理操作等执业服务本身就带有一定风险性。•高风险——客观上存在着一定的失败率，任何临床活动甚至是极为简单诊疗活动带有风险性。护理风险概率•护理工作的专业特点：•护理人员与病人服务接触最密切；•具有连续性、运态性、直接性和具体性；•护理治疗操作多，出错的概率相对也高；•护理工作常常涉及多个方面：包括护理服务、责任、技术、设备、医用物品、病房管理等因素，护理风险概率高。中华医院管理学会各类医院调查•对全国326家各级各类医院调查：•一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷；•全国医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿。医疗事故在医院分布•三级医院29%•二级医院53%•一级医院17%医疗护理投诉的问题•投诉归纳分析常见原因：•医护人员安全意识差，对医疗设备（急救延误、漏电等意外伤害）与环境管理（污染、感染，就医感受）不到位。•医疗护理服务不到位。（取药、取被）•医疗侵权的纠纷、消费纠纷（如：清单）•未履行告知的程序。（健康宣教、输液前的告知）•护理技术的操作中缺陷，技术水平差。（如：小儿头皮针）•违章违规，有章不循，责任心差。（如：不认真执行三查七对）•服务态度：沟通不到位。（如：说话态度生硬，不耐烦）•管理流程：缺乏人性化管理。（如：男女病人一室）为什么纠纷发生率增高•全民法律意识提高，病人自我维权意识提高；•医疗制度改革，病人费用负担加重；•全民素质提高同时，对医院的期望值增高；•新闻媒体不负责任炒作，激发的作用；•医护人员的责任心不强，服务不够规范；•年轻医护人员技术水平不高，经验不足，风险防范意识不强；•对患者的安全防范措施不到位。（健康教育、应急预案、急救设备）医疗纠纷的演变•初期：（理性期）80年代前•传统意识——相信领导、依靠组织、依赖关系•中期：（过渡期）90年代•解决方式：依靠院方职能管理部门。•传统意识——依靠政府行政管理部门。•现时期：（非理性期）•现在解决方式：医疗事故技术鉴定。（向卫生行政管理部门投诉、医闹、杀人）社会深度关注的问题•医疗纠纷及赔偿金额都是上升趋势。•围攻、殴打医务人员的暴力事件时有发生；频繁的医疗纠纷对医院经营管理造成严重影响；•医疗纠纷导致医务人员的防卫性医疗行为增加：•如：履行义务，知情同意书、告知书等权利，治疗前患者要签署大量的知情同意书、告知书等，往往耽误了最佳抢救时机。如：消化外科医生为降低药品比例，不愿再收治肠瘘病人。我国病人面临的医疗安全问题•医疗机构执业不规范，过度服务，追求经济效益。•缺乏规范化管理：对高新技术的广泛应用，医疗技术本身的风险性，给患者造成的伤害。•医护人员安全意识不强，忽视病人安全，导致医疗事故时有发生。•不合理用药：滥用抗菌药物以及注射安全、血液安全等隐患问题。•患者的知情同意权、选择权、隐私权和参与权等没有得到充分尊重和保证。卫生部——患者安全目标•严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。•提高病房与门诊的用药安全。•建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。•建立临床实验室“危急值”报告制度。•严格防止手术患者、部位及手术方式错误的发生。•严格执行手卫生制度，符合医院感染控制的基本要求。•防范与减少患者跌倒、压疮发生。•鼓励主动报告医疗安全不良事件。•鼓励患者参与医疗安全。护理风险管理的意义•护理风险管理直接关系到患者的安全。•减低执业风险，有助于医护人员的执业安全（依法执业）•有助于维持医院经营稳定及学科的发展。•减少因医疗风险所致的费用开支，提高经济效益和工作效率。•通过对风险的识别、管理、控制，以最低的成本使风险所致的各种损失降到最低限度。•目标就是将风险（潜在损失）控制在最低程度。护理风险管理•第一阶段：护理风险识别•第二阶段：护理风险衡量与评价•第三阶段：护理风险处理•第四阶段：护理风险管理效果评价（一）护理风险识别•护理风险识别——就是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，是护理风险管理基本程序的第一步。•辩认护理工作中所面临的风险有哪些？•确定各种风险的性质？分析可能发生的损失？•充分识别护理行为中潜在的风险？•预见性：存在的风险——变数——预期结果查对不认真——给药错误（氯化钠和氯化钾）消毒不规范——输液反应刚擦拭的地板——可能造成病人摔倒•护士要识别自己在工作中面临的风险，要对可能出现的护理风险有一定的预见性，采取防范措施，降低风险事件的发生。护理工作中风险识别存在的问题1、未尽到临床护理中的注意义务：•临床护理中的注意义务——是医疗过程中的一种法定义务，是确保医疗法律行为合法性的重要依据之一。没有重视和履行护理风险注意义务则易导致侵权行为的发生。注意义务分类•一般注意义务___也称善意注意义务或保护注意义务，是指义务人员在医疗服务过程中对广大患者的生命与健康利益的高度责任心，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。•特殊注意义务___是指在具体的医疗服务过程中，医疗人员对每一环节的危险性加以注意的具体要求。•未尽到临床护理中的注意义务：•不认真执行查对制度•擅离职守•不仔细观察病情2、没有认真执行护理规范、常规•广义诊疗护理规范、常规——是指卫生行政部门以及全国性行业协（学）会针对本行业的特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。具有技术性、规范性和操作性，指导、规范医疗行为，业务人员必须严格遵守、认真执行。如：《医院感染管理规范》、《临床输血技术规范》•狭义诊疗护理规范常规——是指医疗机构的本机构义务人员进行医疗、护理、检验、医技治疗及医用药品供应等各项工作应遵循的方法、步骤。3、错误执行医嘱：•盲目执行错误医嘱•执行医嘱错误（二）护理风险衡量与评价•护理风险衡量评价——是在明确可能出现的风险后，对风险发生的可能性及可能造成损失的严重性进行评估。对护理风险进行定量分析和描述，包括护理风险发生的概率、损失程度、风险事故发生的可能性及危害程度，确定危险等级，为采取相应的护理措施提供决策依据。•风险衡量的准确度，对风险管理的全过程及实施效果有着实质性的意义。（三）风险处理•风险处理——是在风险识别和风险评价基础上采取的应对风险的措施。是护理风险管理的核心内容。•主要包括：风险预防和风险处置两方面。•风险预防——是在风险识别和风险评价基础上，对风险事件出现前采取的防范措施。如定期进行风险教育等。•风险处置包括：风险滞留和风险转移两种方式•风险滞留——是指将风险的承担责任保留在机构内部，是医疗机构传统应对医疗风险的办法。随着医疗赔偿金额的增加，单纯靠风险滞留会给医院造成巨大的经济损失。•风险转移——是将风险责任转移给其他机构，是最常见的风险处理方式。（如：购买医疗保险，血液质量问题可以转移至血站等。）（四）护理风险管理效果评价•护理风险管理效果评价——就是信息反馈。如护理文书合格率是否提高，护士的法律意识是否增强等，为以后的管理提供依据。•采用的方法有：调查问卷法、护理文书抽检、不定期组织理论考试、操作考核等。采集的数据全部录入计算机进行分析和总结，使护理风险管理更有效率。如何减少医护人员犯错误——从全局的角度思考•倡导安全文化•建立安全的系统•用系统的观点分析和解决问题安全文化•安全文化——个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引起的患者伤害降至最低。创建“安全文化”的要素•“安全文化”的重要标志之一•“针对系统+非惩罚性环境”•医院创建一种“安全文化”的氛围。•全体成员对待医疗护理安全的共同态度、信仰和价值取向是要素之一。•工作中有助于提高医疗护理服务质量，促进患者安全。•医院各级人员能够正确的对待缺陷和问题，并及时向有关部门报告。•对待问题的态度应着眼于改进系统而不是惩罚个人。•不良事件发生后，及时分析查找原因并加以改正。•同时对个人的处理应尽可能淡化，少用惩罚手段。•创建学习型组织，要让当事人及其他所有成员都能从缺陷中得到警告，吸取教训。•创建“安全文化”需要有良好的团队协作精神，要求医生护士和其他人员之间相互尊重和有效交流，从而避免不良事件发生。•建立自愿报告系统。护理不良事件报告系统建立与管理护理不良事件•护理不良事件——由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件。•零缺陷是护理安全管理的理想追求。•传统看待护理不良事件的观点：——管理者持“个人观”看待与解决不良事件——存在弊端•从错误中学习是病人安全的第一步•不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步（美国医学研究所）•研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法。国外具有一定规模的医院经过长期研究，已建立了完整的医疗风险管理机制，可以有效规避医疗事故、医疗风险、提高医疗护理质量。•美国、英国、日本等国家建有全国性不良事件报告系统•台湾地区成立了由医院评审机构建立的病人安全报告系统•我国不良事件系统的建立刚刚起步——中国医院协会对北京地区部分的三级甲等医院已开始搜集医疗不良事件报告系统建立的原则•以学习改善为主•相关责任人匿名•分析者有专业的分析能力•分析着重流程、系统，而非个人良性的报告系统文化•不良事件是医院挖掘错误的最重要的资源•报告事件的多寡不代表机构安全的程度•报告制度的成功最重要的关键在于“信任”不良事件原因分析•第一位沟通不够•第二位人员的能力•第三位对病人观察评估不及时、不全面•第四位人力不足•第五位信息的可信性•第六位未按操作规程风险防范原则•以法执业，正确执行医嘱，拒绝执行有问题的医嘱。•护士条例第十七条：护士在执业活动中发现患者病情危急，应当立即通知医师，在紧急情况下为抢救危重患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。•护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。•慎重对待熟人——避免“破