鼻咽癌护理查房

鼻咽癌患者放射治疗及护理科室简介放射治疗基本知识鼻咽癌放疗及护理科室简介放射治疗基本知识鼻咽癌放疗及护理肿瘤治疗的三大手段Biologicalimmunetherapy放疗在治疗中的地位5年存活率放射治疗肿瘤放射治疗是放射源与病人身体保持一定距离进行照射，射线(如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等)从病人体表穿透进人体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的。适用范围广泛，对患者的自身条件要求不高疗效确切，可单纯放疗或与手术、化疗联合，治疗简单，痛苦小，易被患者接受非创伤性治疗，根治性放疗可保留器官功能术前放疗可提高手术切除率、器官保存率，术后放疗可降低局部复发率放射治疗优点放疗的优点放射治疗的适应证头颈部鳞癌胸部肿瘤乳腺癌淋巴系统肿瘤消化道肿瘤泌尿道肿瘤神经系统肿瘤骨肿瘤某些良性疾患：嗜酸性肉芽肿、某些血管瘤、瘢痕疙瘩、前列腺肥大、强直性脊柱炎等放射治疗禁忌证严重合并症，如心衰、糖尿病等，白细胞低于3.0×109／L，血小板低于50×109／L恶病质、昏迷病人，有大量胸水，有可能导致穿孔及大出血者放疗中度敏感肿瘤，足量照射后又原位复发的对放疗中度敏感肿瘤已有远处转移者放疗不敏感肿瘤应列为相对禁忌证放射治疗的临床应用种类•上腔静脉压迫综合征•颅内压增高症•脊髓压迫症•骨转移剧痛根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗肿瘤急症放疗肿瘤治疗量精原细胞瘤：25-30Gy何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy鳞癌：60-66Gy腺癌：66-70Gy肉瘤：70Gy亚临床肿瘤：50Gy组织吸收剂量单位科室简介放射治疗基本知识鼻咽癌放疗及护理患者基本资料床号：2床姓名：高**性别：女年龄：50岁婚姻：已婚入院时间：2016.4.13病史报告者：患者本人及家属诊断：鼻咽癌（右，低分化鳞状细胞癌）（T2N0M0）病情简介主诉：右耳聋2年余，加重半月现病史：患者2年前无明显诱因出现右耳耳聋，呈间歇性发作。去当地医院多次诊治效果可。于半月前自觉症状加重，为求彻底治疗来我院耳鼻喉科就诊。既往史：“高血压病”3年余，右眼因患复视半月前于当地医院手术治疗，10年前因下肢患静脉曲张于当地医院手术治疗。查体：常规及专科查体未见明显异常辅助查检2016-4-15鼻咽镜病理：低分化鳞状细胞癌2016-4-20CT鼻咽及口咽右侧壁略增厚；副鼻窦炎2016-05-10癌胚抗原测定(CEA)癌胚抗原1.37ng/mL诊疗经过患者于2016.4.13入住耳鼻喉科，于当日下午行鼻咽部肿物活检术，病理结果示：鼻咽部低分化鳞状细胞癌，为行进一步治疗于4.15转入我科。于2016.4.19开始给予患者瘤灶DT66Gy/33f,颈部转移淋巴结66Gy/33f，双侧颈部60GY/30f，2016.6.3放疗结束。放疗过程中同步给予PICC置管下化疗，方案为：2016.4.20,2016.5.11：多西他赛60mgd1,8+顺铂20mgd1-5；2016.6.8：多西他赛120mgd1+顺铂20mgd1-5，过程顺利，于2016.6.17出院。鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。女性常发生的癌症中，鼻咽癌仅次于宫颈癌和乳腺癌，发病率高居第三位。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变可达60%~80%。鼻咽癌鼻咽癌IMRT的疗效单位发表时间病例数中位随访（月）局控率（%）无远处转移生存（%）总生存率（%）广州2010419-92.7(5y)85.5(5y)83.3(5y)福建20103803194.9(3y)86.2(3y)89(3y)广西一附20101281293.8(2y)88.3(2y)96.9(2y)北京20081471593.2(3y)74.4(3y)93.5(3y)香港2004632992(3y)79(3y)90(3y)台湾20038317--83.8(2y)赵充.中华放射肿瘤学杂志.2010,19(3）：191潘建基.华放射肿瘤学杂志.2010,19(4）：283王仁生.肿瘤防治研究.2010,37(5):250易俊林.中华放射肿瘤学杂志.200817(5）：329KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys,2004,60(5):1440.LiuMT.JpnJClinOncol.2003,33(10):501有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。有性别差异，男多于女，比例约为2.4~2.8:1发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见鼻咽癌的流行病学中国鼻咽癌的分布咽隐窝鼻咽腔横断面示意图鼻咽解剖病因与发病机制遗传因素：种族易感性；黄种人居多、家族聚集性病毒因素：EB病毒环境因素：亚硝胺盐、多环烃类、镍大体类型及病理类型2003年国际病理分型：1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占85~90%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）鼻咽癌2008分期方案及临床分期T分期T1局限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N分期N0影像学及体检无淋巴结转移证据N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cmN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移M分期M0无远处转移M1有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期T1～3N3M0，T4N0～3M0Ⅳb期任何T、N和M13、回吸性涕血2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感1、头痛：常见症状，占68.6%，可为首发症状或唯一症状6、复视5、面麻4、鼻塞症状9、颈部淋巴结转移症状8、舌肌萎缩和伸舌偏7、眼睑下垂、眼球固定、视力减退或消失12、停经：作为首发症状罕见。11、伴发皮肌炎10、远处转移症状颈部肿块鼻咽肿物脑神经受累的表现淋巴结转移率高达70%以上体征1、纤维鼻咽镜检查2、CT扫描3、EB病毒抗体测定4、活检辅助检查放射治疗是目前最有效的治疗手段。配合化疗、中医药、免疫及手术治疗治疗原则放射治疗流程完善检查，明确诊断，分期评估，确定治疗方案大孔径CT-sim定位，采集图像信息CT图像传至TPS计划系统确定和勾画靶区及危及器官，制定放疗计划计划验证及摆位，执行放疗放疗结束评价疗效放射治疗的工作主要由临床医生、物理师和技师三者协作完成。鼻咽癌放疗时间、剂量及分割次数鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在30~50Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。鼻咽癌IMRT剂量处方常规分割:2.0Gy/F5F/wGTV：2.0Gy/F33F5F/w总剂量：66Gy/7w鼻咽癌调强放疗靶区的确定靶区GTV临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）靶区勾画GTVCTVPTVGTVndCTVnd剂量设计及确认PVH图剂量分布图护理问题入院初期焦虑、恐惧：与环境陌生，担心疾病愈后及济压力有关知识缺乏：与缺乏相关疾病知识及疾病的治方式有关放疗期间疼痛：与放射治疗有关营养失调：与食欲差、进食困难有关急性放射性口腔黏膜反应急性皮肤放射反应放疗后张口困难放射性的龋齿消化道反应皮肤毒性化疗期间患者护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护理问题鼻咽癌放疗的护理问题及措施1、急性放射性口腔黏膜反应4、放射性的龋齿2、急性皮肤放射反应3、放疗后张口困难表现一、口腔黏膜反应发生时间IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑二、放射性口腔黏膜炎的分级IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑二、放射性口腔黏膜炎的分级IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑二、放射性口腔黏膜炎的分级IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑二、放射性口腔黏膜炎的分级三、放射性口腔黏膜炎的预防1、保持口腔清洁2、饮食护理四、放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施1、I度口腔炎2、Ⅱ度口腔炎3、Ⅲ度口腔炎：此期容易引起张口困难及加重感染，鼓励病人多做练习4、IV度口腔炎：临床上较少出现，一旦出现应暂停放疗并及时对症处理。鼻咽癌放疗的护理问题及措施1、急性放射性口腔黏膜反应4、放射性的龋齿2、急性皮肤放射反应3、放疗后张口困难急性皮肤放射反应一、放射性皮肤反应放射性反应是放疗病人较为常见的副反应。临床表现Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化二、分级Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化二、分级Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化二、分级Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化二、分级Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化二、分级三、放射性皮肤反应的护理措施1、健康教育2、饮食护理3、急性放射性皮肤反应发生后的护理（1）Ⅰ度、Ⅱ度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失。（2）对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾