慢性鼻窦炎临床路径

慢性鼻-鼻窦炎临床路径（2015年版）一.适用对象第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎（ICD-10：J32）行鼻内镜下鼻窦手术二.诊断依据1.症状：鼻塞、黏性或脓性鼻涕、可伴有头痛、面部肿痛等2.体征：鼻腔、中鼻道粘液或脓性分泌物、鼻腔、中鼻道充血肿胀或伴有鼻息肉3.影像学检查：提示鼻腔、鼻窦粘膜慢性炎症改变三.治疗方案的选择鼻内镜手术（1.中隔矫正术2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术3.前或后筛窦开放术4.上颌窦开放术5.额窦开放术6.蝶窦开放术7.眶尖部手术8.鼻息肉摘除术）四.标准住院日为不大于10天五.进入临床路径1.第一诊断必须符合慢性鼻-鼻窦炎2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床流程的实施时，可以进入路径六.术前准备不大于3天，必须检查的项目1.血常规、尿常规2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血常规3.感染性疾病筛查4.胸片、心电图5.鼻窦冠状位CT七.预防性抗菌药物选择与使用时机1.合理使用抗菌药物2.糖皮质激素：鼻内局部及全身应用八.手术为入院3-4天1.麻醉方式局麻或全身麻醉2.术中用药全身止血药物及局部减充血剂3.合理选择手术术式4.术后鼻腔填塞止血5.标本送检九.术后住院治疗不大于8天1.根据病情可选择复查部分检查项目2.术后用药合理使用抗生素及激素、止血药物全身应用，术后第二日起每日换药至出院十.出院标准1.一般情况良好2.没有需要住院的并发症十一.参考费用标准5500-6500元慢性鼻－鼻窦炎临床路径表单（A路径）适用对象：第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32）行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天时间住院第1天住院第1-3天（术前日）住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书、自费用品协议书、授权委托书□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□II级护理□普食□陪护一人□抗生素应用◎生理盐水250ml头孢呋辛2.5g静滴bid◎生理盐水250ml阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴bid○生理盐水100ml地塞米松10㎎维生素C2g静滴qd□呋麻滴鼻液0.05ml滴鼻tid□曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻2喷/侧，bid临时医嘱：○头孢呋辛皮试（）○阿莫西林克拉维酸钾皮试（）□血细胞分析□凝血常规○尿常规□输血前常规□肝功能9883.8436.734.162.45151371014592长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□II级护理□普食□陪护一人□抗生素应用◎生理盐水250ml头孢呋辛2.5g静滴bid◎生理盐水250ml阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴bid○生理盐水100ml地塞米松10㎎维生素C2g静滴qd□呋麻滴鼻液0.05ml滴鼻tid□曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻2喷/侧，bid临时医嘱：□手术◎拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻息肉9883.8436.734.162.45长期医嘱：□鼻内镜术后护理常规□II级护理□陪护一人□半流质饮食□抗生素应用◎生理盐水250ml头孢呋辛2.5g静滴bid◎生理盐水250ml阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴bid○生理盐水100ml地塞米松10㎎维生素C2g静滴qd□生理盐水250ml氨甲苯酸0.3g酚磺乙胺0.75g维生素K20mg静滴qd临时医嘱：9883.844.169.26□肾功能□胸片□心电图□鼻窦冠状位平扫CT638827229摘除+鼻窦开放术◎拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻中隔矫正+鼻息肉摘除+鼻窦开放术◎拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+鼻窦开放术+上颌窦根治术□备皮（修剪鼻毛）□0.9%氯化钠2ml白眉蛇毒血凝酶0.5KU肌肉注射术前30ˊ□盐酸哌替啶50㎎术前30ˊ肌肉注射□异丙嗪25㎎术前30ˊ肌肉注射□利多卡因注射液15ml盐酸肾上腺素1mg局麻术中□注射用丁卡因200mg盐酸肾上腺素3mg表麻术中23.122.8173.36.0951.3主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□按入院流程做入院介绍□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□晨晚间护理、夜间巡视□戴腕带□卫生处置：修剪指甲护理□执行医嘱□交代检查的目的、意义及注意事项□协助患者相关检查□消除患者恐惧，稳定情绪□教会病人使用鼻腔滴鼻法的正确方法□病房床边交接□饮食指导□二级护理□戴腕带○静脉采血○静脉采血-增加管○静脉采血-增加管○静脉采血-增加管○静脉采血-增加管○派送检验标本○发放尿常规检验标本□术前皮试□一次性病人用品□住院诊查费□卫生垃圾处理费□陪护费□体检费□健康咨询□静脉输液□静脉输液（续瓶）□静脉输液（续瓶）○静脉留置针○动静脉穿刺术○透明敷贴6.000.894.001.001.001.001.0010.0010.415.002.001.0019.004.756.001.001.0042.4020.003.00□宣教、备皮等术前准备□完成各项入院检查的护理操作。□根据医嘱执行各项术前准备。□完成常规生命体征的监测□交待术前沐浴更衣取下饰品等各项注意事项。□术前情志疏导、健康教育。□晨晚间护理、夜间巡视□饮食指导□病房床边交接□卫生垃圾处理费□陪护费□二级护理□健康咨询□住院诊查费◎三人间床位费◎普通间床位费□静脉输液□静脉输液（续瓶）□静脉输液（续瓶）○静脉留置针○动静脉穿刺术○透明敷贴○动静脉置管护理○动静脉置管护理○瓶口贴○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费2.001.006.004.7515.0037.0028.006.001.001.0042.4020.003.004.54.51.006.004.006.004.00□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□执行医嘱□术后健康教育（休息、饮食、卧位等）□完成各项术前准备工作。□交接病人，检查生命体征及用药情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视□术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪□病房床边交接□饮食指导□更换病员服□术前与手术室护士交接病人□铺麻醉床□术后与手术室护士交接病人□术后宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪□执行术后医嘱、正确给药□术后饮食指导□监测生命体征□观察鼻腔填塞物情况□测体温、脉搏、呼吸、3次/日□前鼻镜检查□加厚护理床垫□卫生垃圾处理费□陪护费□二级护理□肌肉注射□肌肉注射□肌肉注射□肌肉注射□健康咨询□住院诊查费◎三人间床位费◎普通间床位费□静脉输液□静脉输液（续瓶）□静脉输液（续瓶）□静脉输液（续瓶）1.806.892.001.006.003.003.003.003.004.7515.0037.0028.006.001.001.001.001.00○动静脉置管护理○动静脉置管护理○瓶口贴○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费4.504.501.006.004.006.004.00○静脉留置针○动静脉穿刺术○透明敷贴○动静脉置管护理○动静脉置管护理○瓶口贴○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费□鼻内镜手术后检查处理○医用手套○主治医师会诊○膨胀海绵○膨胀海绵42.4020.003.004.54.51.006.004.006.004.00270.02.55.0053.053.0病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名□为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项时间住院第4-5天（术后第1-2日）住院第6天（术后第3日）主要诊疗工作□上级医生查房□住院医生完成常规病历书写□注意病情变化□注意观察生命体征□术后48h取出鼻腔填塞物□取出鼻腔填塞物后鼻腔冲洗□上级医生查房□住院医生完成常规病历书写□注意病情变化□注意观察生命体征重点医嘱长期医嘱：□鼻内镜术后护理常规□二级护理□普食□陪护一人□抗生素应用◎生理盐水250ml头孢呋辛2.5g静滴bid◎生理盐水250ml阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴bid□生理盐水250ml氨甲苯酸0.3g酚磺乙胺0.75g维生素K20mg静滴qd○生理盐水100ml地塞米松10㎎维生素C2g静滴qd临时医嘱：9883.849.264.16长期医嘱：□鼻内镜术后护理常规□二级护理□普食□陪护一人□抗生素应用◎生理盐水250ml头孢呋辛2.5g静滴bid◎生理盐水250ml阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴bid□生理盐水250ml氨甲苯酸0.3g酚磺乙胺0.75g维生素K20mg静滴qd○生理盐水100ml地塞米松10㎎维生素C2g静滴qd9883.869.264.16□观察患者情况□术后心理与生活护理□随时观察患者病情□执行医嘱□观察患者创面情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□交代检查的目的、意义及注意事项□协助患者相关检查○主治医师会诊□卫生垃圾处理费□陪护费□二级护理○静脉留置针○动静脉穿刺术○透明敷贴○动静脉置管护理○动静脉置管护理□健康咨询□住院诊查费○主治医师会诊○加厚护理床垫◎三人间床位费◎普通间床位费○肌肉注射○瓶口贴□静脉输液□静脉输液（续瓶）□静脉输液（续瓶）□静脉输液（续瓶）○鼻腔冲洗○医用手套○特大换药○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费5.002.001.006.0042.4020.003.004.54.54.7515.005.006.8937.0028.003.001.006.001.001.001.009.002.547.56.004.006.004.00□观察患者情况□术后心理与生活护理□随时观察患者病情□执行医嘱□观察患者创面情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□交代检查的目的、意义及注意事项□协助患者相关检查○主治医师会诊□卫生垃圾处理费□陪护费□二级护理○静脉留置针○动静脉穿刺术○透明敷贴○动静脉置管护理○动静脉置管护理○健康咨询○主治医师会诊○加厚护理床垫◎三人间床位费◎普通间床位费○肌肉注射○瓶口贴□静脉输液□静脉输液（续瓶）□静脉输液（续瓶）□静脉输液（续瓶）○鼻腔冲洗○医用手套○特大换药○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费5.002.001.006.0042.4020.003.004.54.54.755.006.8937.0028.003.001.006.001.001.001.009.002.547.56.004.006.004.00病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.时间住院第7天（术后第4日）住院第8天（术后第5日，出院日）主要诊疗工作□上级医生查房□住院医生完成常规病历书写□注意病情变化□注意观察生命体征□上级医生查房，进行手术及伤口评估□完成出院记录、出院证明书□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普食□陪护一人□抗生素应用◎生理盐水250ml头孢呋辛2.5g静滴bid◎生理盐水250ml阿莫西林克拉维酸钾2.4g静滴bid○生理盐水250ml氨甲苯酸0.3g酚磺乙胺0.75g维生素K20mg静滴qd○生理盐水100ml地塞米松10㎎维生素C2g静滴qd○曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻2喷/侧，bid○呋麻滴鼻液0.05ml滴鼻tid□前鼻镜检查qd临时医嘱：9883.869.264.1636.732.45出院医嘱：□停长期医嘱□带药：○曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻Bid×4盒○头孢呋辛酯分散片0.25gbid×2盒○生理盐水50ml鼻腔冲洗×4瓶○泼尼松龙30mgqd×30粒146.9254.14.42.136□观察患