6月-慢性肾功能衰竭护理查房

6月份护理查房-王英香床号39床姓名刘群生性别男年龄66岁民族汉职业退休入院日期2011年6月15日病例采集时间6月15日入院诊断慢性肾功能衰竭---尿毒症期肾性骨病高血压3级---极高危组2型糖尿病陈旧脑梗塞现病史5年前因糖尿病住院时查肌酐升高，在170umol/L左右，诊断糖尿病肾病，此后规律服用金水宝，银杏，开同，尿毒清治疗，出院后检测血肌酐逐渐升高，今年升至400umol/L，间断有双下肢水肿，夜间口服速尿1片，无明显尿量减少，夜尿2次左右，无尿频，尿急，尿痛，尿色正常，无腰痛。1月前家属诉患者感冒后出现咳痰，大量白痰，半活动后气短，后逐渐出现食欲不振，消瘦·精神差，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，全身皮肤瘙痒，今为进一步治疗收入我科，自发病来神志清，精神差，懒言少语，饮食睡眠差，体重减轻。既往史糖尿病史20余年，高血压病史10余年。4年前及2年前出现脑血栓，左侧肢体活动不良。否认肝炎结核等传染病史，10余年前因背部粉刺性手术治疗。无药物过敏史。个人史生于原籍，无长期外地居留史，吸烟40余年，每天40支，饮酒40年，每天半斤白酒。婚育史已婚，结婚年龄不详，配偶体建家族史否认家族遗传性疾病。护理查体T36·4P84次|分R18次|分BP150|90神志清楚，表情淡漠。发育正常，营养中等，肾病面容，轮轮椅推入病房，查体欠合作，皮肤色泽正常，温度正常，弹性正常。左侧肢体活动不良，懒言少语，食欲差，睡眠差，小便失禁，大便正常。辅助检查生化（2011-04-14潞河医院）：ALB36.3g/L，K4.90mmol/L，CL107.3mmol/L，Crea416umol/L，BUN30.73mmol/L，Ca2.09mmol/L，P1.65mmol/L，CHO5.73mmol/L，HDL1.04mmol/L，ALT30U/L，AST19U/L，GGT30U/L，AMY138U/L。血常规（2011-04-14潞河医院）：WBC10.7x10＾9/L,NE74%，HB108g/L,PLT186x10＾9/L.尿蛋白排泄率5.15g/24小时。尿肌酐4662Umol/L，24小时尿量1800ml，计算肌酐清除率为14ml/min。护理诊断：有误吸的危险；与患者恶心呕吐有关护理措施：1患者平卧位时头偏向一侧，或半卧位。2呕吐时及时清理呕吐物防止误吸，并用清水漱口去除异味减少刺激。3开窗通风，保持病室空气新鲜。4如呕吐频繁，遵医嘱给予用药。护理诊断：排尿异常----尿失禁；与尿道口括约肌松弛，排尿不受控制有关。护理措施：1给予保留导尿。2按时给予尿道口护理及膀胱冲洗，预防感染。3定时夹闭尿管训练膀胱括约肌功能。4勤巡视病房，观察尿管是否通畅、尿色及尿量。护理诊断：有受伤的危险；与患者肢体活动不利、可能发生低血糖症状有关。护理措施：1给予加床档保护防坠床。2下床活动时使用轮椅放摔倒。3讲解低血糖的症状：如大汗、心慌、无力、头晕眼花、手抖等症状如有不适立即呼叫护士测血糖并给予相应处理。4让病人知晓预防低血糖反应的一般措施，（1）饮食方面：少食多餐，营养均衡，限制单糖类食物的摄入，增加高纤维饮食。（2）床头备有含糖高的点心或糖果如确定是低血糖发生立即服用或最医嘱用药。5讲解吸烟喝酒对血糖的影响使血糖不稳，易发生低血糖反应，嘱其戒烟戒酒。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险；与肢体活动不利，尿失禁有关。护理措施：1遵医嘱给予保留导尿，保持床单位整洁干燥。2帮助和指导其生活护理，保持皮肤及衣裤清洁干燥。3使用气垫床，防褥疮护理。4按时协助翻身，缓解受压部位的血运情况。5指导患者肢体功能锻炼。病人现状：患者无恶心、呕吐不适，食欲好可定时定量进餐，按时监测血糖、血压，无低血糖发生。餐后可坐轮椅适量运动，无褥疮发生。出院指导：1保持心情舒畅，情绪稳定。2戒烟戒酒，适当运动。3规律饮食，少量多餐，控制总摄入量。提倡选用粗制米面，一定杂粮绿色蔬菜和植物油，以低糖低盐为主。4坚持用药，不要随意加减量。5按时监测血糖血压。6保持全身及局部的清洁，预防感染的发生。7定期复查。