临床药物治疗学第二章药物治疗的一般原则

大纲目的要求•掌握：药物治疗方案制定的一般原则•熟悉：药物治疗的必要性、有效性、安全性、经济性、规范性相关要求药物治疗的必要性•非药物治疗手段饮食调整、适度运动、戒除不良生活习惯•药物治疗的临床地位最基本、最常用的治疗手段药物治疗的必要性•药物治疗的利弊权衡双刃剑（疗效←→ADR、ADE)预期获益可能造成的伤害对症治疗(酸碱平衡失调、消瘦）对因治疗（细菌、病毒、肿瘤）预防性用药（佝偻病）安慰剂效应患者的知情同意权利药物治疗的必要性•药物治疗的适度性（suitability)原则药物适度治疗—在明确疾病诊断的基础上从病情的实际需要出发以循证医学为基础选择适当的药物治疗方案医疗大环境：举证倒置医生的素质药物治疗的必要性•药物治疗的适度性（suitability)原则药物过度治疗—超过疾病治疗需要使用大量药物没有得到理想效果药物治疗的必要性•药物治疗的适度性（suitability)原则药物过度治疗表现—超适应症用药剂量过大疗程过长无病用药、轻病用重药乙型肝炎、白血病（化疗）药物治疗的必要性•药物治疗的适度性（suitability)原则药物过度治疗原因—患者求医心切虚假广告泛滥举证倒置片面追求经济效益药物治疗的必要性•药物治疗的适度性（suitability)原则药物治疗不足表现—剂量不够疗程太短药物治疗不足原因—患者依从性经济原因政策配套不完善药物供应不足药物治疗的有效性•有效性（efficacy)基础—药效学特性靶点学说疗效、ADR的均衡药物基因组学药物治疗的有效性理想的药物治疗效果药物方面因素机体方面因素药物治疗的依从性药物治疗的有效性•药物方面的因素生物学特性、理化性质、剂型、剂量给药途径、药物间相互作用选择原则—对因、对症药物生物利用度高、能维持有效血药浓度的剂型和给药途径避免可能产生不良相互作用的药物药物治疗的有效性•机体方面的因素患者年龄、体重、性别、精神状态病理状态、遗传特征、生物节律等疾病的早期治疗药物治疗的有效性•药物治疗的依从性依从性（nocompliancewithmedications)不依从性对药物治疗效应影响很大药物治疗的有效性•药物治疗的依从性不依从性的原因——医患沟通不够、缺乏信任治疗方案繁琐难以执行ADR错误执行（老年人、儿童）经济原因药物治疗的安全性•药品不良反应（adversedrugreactionsADR)合格药品正常用法用量下与诊疗目的无关的毒副作用等ADR的后果机体器官、组织结构损害病原体耐药性、药源性疾病药物治疗的安全性•药品不良事件（adversedrugevents,ADE）药品质量问题（有毒、有害物质超标等）不合理使用（剂量、疗程、停药突然药物相互作用、特殊人群）给药错误（医嘱输入、执行错误）药品正常因素外界因素双刃剑有害有效无效近年来我国主要药物不良事件•2001年，乙双吗啉治疗银屑病→白血病•2002年，苯甲醇→儿童臀肌挛缩症•2003年，甘露聚糖肽→严重不良反应（死亡）•2004年，葛根素注射液→溶血现象•2005年，“莲必治注射液”、“穿琥宁注射液”“非甾体类抗炎药”等品种，修改药品说明书的措施近年来我国主要药物不良事件•2005年，“千柏鼻炎片”、“氯霉素眼药水”等12个品种，由非处方药转换为处方药•2006年5月，齐二药事件•2006年6月，暂停鱼腥草注射液等7个注射剂品种的使用和审批•2006年9月，通报“警惕加替沙星引起血糖异常、阿昔洛韦与急性肾功能衰竭有关联、利巴韦林的安全性问题”•假“亮菌甲素”在中山大学第三医院造成13人死亡•“二甘醇”（替代“丙二醇”生产亮菌甲素）自1935年起，至少引起4起震惊全球的重大药害中毒事件，近500人死亡•这次是通过合法的药物批文、合法的招标程序、合法的进货途径工业溶剂——“二甘醇”•人体致死量是0.014~0.017毫克/公斤•假“亮菌甲素”液二甘醇含量达325.9毫克/毫升•64名病人共使用887支10毫克规格假“亮菌甲素”•中山三院感染科邓子德发现8例无尿患者“欣弗”事件•2006年，“欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）再度掀起轩然大波•14人出现胸闷、心悸、肾区疼痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状“欣弗”事件：2006年7月24日•2006年7月24日青海药监局紧急通知该省停用广西、浙江、黑龙江、山东等出现相似患者•8月3日，卫生部紧急通知，要求停用“欣弗”•全国共报告病例93例；九个批号。死亡11人卫生部表示欣弗事态比“齐二药”更为严重•截至8月5日，在全国回收了大约128万瓶•“欣弗”所涉药厂是安徽华源生物药业有限公司“欣弗”事件：8月15日，调查结果•安徽华源生物药业有限公司违反规定生产是导致这起不良事件的主要原因•安徽华源为了降低欣弗生产成本没有按规定参数生产，进而影响了药品安全•检查结果中提到的灭菌温度、灭菌时间、灭菌柜装载量都是厂家降低生产成本的空间•安徽华源生产车间主任透露：“可能在消毒方面(出了问题)，时间缩短了一分钟，或者灭菌过程的热分布不均匀造成的。”上海“甲氨蝶呤”事件•2007年7月6日，国家药品不良反应监测中心报告广西和上海市有三家医院的部分白血病患儿陆续出现下肢疼痛、乏力、进而行走困难等症状。患儿都使用上海华联制药厂生产注射用甲氨蝶呤•上海立即查封该厂有关生产车间，全力查找混入硫酸长春新碱的具体原因。中国药品生物制品检定所开展动物实验，进一步验证相关结论。上海公安机关也已介入调查上海“甲氨蝶呤”事件•12月12日，卫生部和国家药监局联合调查组宣布：在生产过程中将硫酸长春新碱混入甲氨蝶呤和阿糖胞苷这两种药品，导致药品被污染•上海华联制药厂相关责任人因隐瞒违规生产事实被刑事拘留•上海市药监局吊销该厂《药品生产许可证》，没收违法所得，并给予《药品管理法》最高处罚，且责成上海医药集团公司成立安抚和赔偿工作小组，启动相关赔偿工作上海“甲氨蝶呤”事件•华联制药厂是有60多年历史国营制药老厂。•然而，调查中发现：该厂几种药品挤在一条生产线上生产，原料锅也是几种药品共用，先做这个，再做那个，中间一旦清场疏漏，很容易出现问题直接责任单位——上海医药(集团)有限公司•被有关单位勒令赔偿事件受害患者•受害患儿下肢瘫痪、大小便失禁他们将承担看不到尽头的后续治疗•家属说，“我不要钱也行，希望药厂能帮我们承担一半的痛苦。我已经折磨得不成人样了”压力下的人祸•从“齐二药”到“欣弗”，一件件触目惊心的事故让救命的药品变成了害人的毒药•药品的风险可分为：天然风险和人为风险人为风险几乎是社会层面的灾害性事件•可导致药品质量出现问题最为重要的一个，就是药厂为了控制成本而放弃了对标准操作的控制•“义诊骗局”在各地不断上演，已成为危害人民群众身体健康的一大公害加强卫生市场监管刻不容缓•药品安全问题，正在拷问着中国制药行业群体的核心价值观：如何重新审视自己的生命底线？•各级医疗机构和医务人员要严格依法行医，按照诊疗规范进行操作•使用药品要参照使用说明书，不得擅自扩大使用范围和适应证•对因临床需要而采用的特殊治疗及高风险处置，一定要对患者充分告知可能产生后果，取得知情同意政府和企业应思考两个方面问题•是否有切实的措施，可以保障与药品质量有关的任何细节不出问题？•一旦发生药品质量问题，是否有切实的措施可以及时发现和控制？•我国正高速迈向工业化、城市化和国际化，与此同时，能不能吸收一些“国际化”经验教训，从体制、监管、责任等方面下功夫，以提高药品安全药物治疗的经济性•药物治疗的经济性（economy)消耗最低的药物成本实现最佳的治疗效果高成本≠好效果药物治疗的经济性•药物治疗的经济性控制药物需求的不合理增长控制有限的药物资源的不合理配置控制被经济利益驱动的不合理过渡药物治疗如何控制医疗费用的快速增长？药物治疗的经济性•造成药品费用增长的因素合理性因素—人口增加、老龄化、疾病谱改变、慢性病增加、环境污染、成本上升不合理因素—药品价格体系缺陷、医院补偿机制不完善（以药养医）、不合理用药、药品销售行为不规范、抗生素滥用药物治疗的经济性•药物经济学（Pharmacoeconomics）应用现代经济学研究手段，结合流行病学、决策学生物统计学等多学科研究成果分析不同药物治疗方案、不同医疗或社会服务项目的成本-效益或效果或效用比，评价经济学价值差别对药物治疗成本、结果进行鉴别、测量和比较，确定经济的药物治疗方案药物治疗的经济性•成本（cost）社会在实施某项卫生服务方案过程中所投入的全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗直接成本、间接成本、无形成本（半）固定成本、（半）变动成本药物治疗的经济性•结果（outcome）实施某项药物治疗方案后，引起治疗对象某些指标的改变按属性分类—经济学结果、临床结果按对机体的影响分类—正性结果、负性结果药物治疗的经济性•结果（outcome）效果（effectiveness）具有满足人们各种需要的属性是由各种有用价值构成的有用效果效益（benefit）是有用效果的货币形式，即用货币表示卫生服务的效果效用（utility）在占有、使用或消费某种产品和服务过程中而得到的快乐或满足药物治疗的经济性•药物经济学常用评价方法最小成本分析(cost-minimizationanalysis,CMA)成本效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA)成本效用分析(cost-utilityanalysis,CUA)成本效益分析(cost-benefitanalysis,CBA)成本均用货币值表示，差异在于对结果指标的测量上的不同药物治疗的规范性•规范性（standardization）指南（guardline）标准（standard）指导规范医生的诊疗行为减少随意性和盲目性保证合理用药的重要措施药物治疗的规范性•指南、标准的制定临床权威学术团体以最优的临床证据为基础在循证医学理论的指导下严格随机对照临床试验和系统评估在对疾病的治疗方案验证和优化的基础上系统、成熟、规范化的疾病治疗指南药物治疗的规范性•指南、标准的作用减少常见病治疗的随意性和不确定性帮助医生正确决策提高诊治水平提高临床用药的规范化程度具体操作中注意个体化的灵活性药物治疗的规范性•《肺结核诊断和治疗指南》•《慢性乙型肝炎防治指南》•《抗菌药物指导原则》•《糖皮质激素应用指导原则》药物治疗的规范性•影响规范治疗的因素经验主义、规范化意识淡漠疾病的复杂性和多样性，许多疾病无指南可依患者对指南缺乏了解医疗机构设施的缺乏邓丽君死于哮喘发作。罗伯斯患有哮喘，依然可以成为田径场上的佼佼者。药物治疗方案制定的一般原则•为药物治疗创造条件非药物治疗措施（哮喘）——提高药物治疗效果、减少ADR改善环境改变生活方式（限盐、禁酒）世界环境日6.5药物治疗方案制定的一般原则•确定治疗目标，选择合适药物消除病因←→祛除诱因预防发病←→控制症状治疗并发症←→辅助治疗**为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效治疗目标药物治疗方案制定的一般原则•选择合适的用药时机早诊断早治疗（肿瘤、癌症、中风）夫圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？药物治疗方案制定的一般原则•选择合适的剂型和给药途径新生儿—静脉给药夜间哮喘—控释剂型哮喘—雾化吸入剂量调整—依据年龄、身高、体重、肝肾功能等合用药物（食物）—注意相互作用